醫(yī)保報銷流程

醫(yī)保報銷流程具體如下：參保人員就醫(yī)時，使用醫(yī)?？ㄟM行身份識別，并出示有效證件；醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)就診情況，按照醫(yī)保政策對治療費用進行審核，并出具相應(yīng)的結(jié)算單；參保人員在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或定點醫(yī)療機構(gòu)窗口，持結(jié)算單和相關(guān)資料辦理報銷手續(xù)；經(jīng)辦機構(gòu)審核通過后，將報銷金額打入?yún)⒈Ｈ藛T指定的賬戶。

醫(yī)保報銷范圍

醫(yī)保報銷范圍主要包括住院醫(yī)療費、門診特定項目治療費和生育醫(yī)療費。住院醫(yī)療費包括基本醫(yī)療服務(wù)費和特殊醫(yī)療服務(wù)費，其中基本醫(yī)療服務(wù)費主要包括床位費、伙食費、掛號費、檢查費、化驗費、手術(shù)費等；特殊醫(yī)療服務(wù)費主要包括使用高新技術(shù)治療的費用、器官移植費用等。門診特定項目治療費是醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的特定門診診療項目，如化療、放療、腎透析等。生育醫(yī)療費是醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的生育相關(guān)醫(yī)療費用，如分娩費、產(chǎn)前檢查費等。

醫(yī)保報銷比例

醫(yī)保報銷比例因參保地區(qū)和參保人群不同而有所差異。一般情況下，退休人員的醫(yī)保報銷比例較高，在職職工次之，居民醫(yī)保報銷比例最低。同一參保人群，不同醫(yī)療項目報銷比例也不相同，常見病、多發(fā)病報銷比例較低，大病、重病報銷比例較高。例如，在職職工的門診特定項目治療費報銷比例一般為50%左右，住院醫(yī)療費報銷比例為80%左右。

醫(yī)保報銷額度

醫(yī)保報銷額度是指醫(yī)保基金每年為參保人員報銷醫(yī)療費用的最高限額。醫(yī)保報銷額度因參保地區(qū)和參保人群不同而有所差異。例如，某地區(qū)退休人員的醫(yī)保報銷額度為每年10萬元，而該地區(qū)在職職工的醫(yī)保報銷額度為每年5萬元。參保人員的醫(yī)療費用超過醫(yī)保報銷額度后，需要自行承擔剩余費用。

醫(yī)保報銷時間

醫(yī)保報銷時間一般為參保人員就醫(yī)后3個月內(nèi)。如果參保人員在就醫(yī)后3個月內(nèi)沒有辦理報銷手續(xù)，則視為放棄報銷。例如，某參保人員于2023年1月1日就醫(yī)，則其應(yīng)在2023年4月1日之前辦理醫(yī)保報銷手續(xù)。

醫(yī)保報銷所需材料

辦理醫(yī)保報銷手續(xù)時，參保人員需要提供以下材料：身份證、醫(yī)?？ā⑨t(yī)療機構(gòu)出具的結(jié)算單、病歷資料、發(fā)票、收據(jù)等。部分地區(qū)還要求提供參保證明、戶口本等其他材料。具體所需材料以當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要求為準。

醫(yī)保異地報銷

異地就醫(yī)人員辦理醫(yī)保報銷，需要先辦理異地就醫(yī)備案，然后按照參保地的醫(yī)保報銷流程辦理報銷手續(xù)。異地就醫(yī)報銷比例和報銷額度與參保地相同，但異地就醫(yī)備案時間超過一定期限的，異地就醫(yī)報銷比例有所降低。例如，某參保人員在其參保地以外就醫(yī)，且異地就醫(yī)備案時間超過3個月，則其異地就醫(yī)報銷比例為60%。


申報材料

一、必備材料：

參保人本人的社會保障卡、參保人本人或代理人有銀聯(lián)標志的廈門本地儲蓄卡、代理人身份證原件及復(fù)印件

二、醫(yī)療類材料：

（一）門診醫(yī)療費用報銷：

門診發(fā)票原件、醫(yī)療費明細清單、門診（急診）病歷（診療記錄詳盡完整）。

（二）住院醫(yī)療費用報銷：

住院發(fā)票原件、醫(yī)療費匯總清單、出院小結(jié)或記錄（中途結(jié)賬提供階段小結(jié)，死亡者提供死亡記錄）。

三、報銷類別及證明類材料：

1、轉(zhuǎn)外就醫(yī)：須轉(zhuǎn)外就醫(yī)報備手續(xù)，如病情緊急，應(yīng)轉(zhuǎn)外入院7日內(nèi)補辦手續(xù)；

2、異地安置、異地工作：要求異地居住、工作在半年以上，且事前須辦理報備手續(xù)；

3、出差、探親、旅游等短期外出期間的醫(yī)療費：①急性病：報銷時提供出差證明、探親證明、外出旅游合同、實名機票車票等）；②慢性病的門診維持治療：增加提供廈門診療的病歷，在外期間診療措施不能超出在廈原診療措施；

4、異地分娩：住院分娩費用及合理的產(chǎn)前、產(chǎn)后檢查費用；

5、廈門本地及同城化地區(qū)社保系統(tǒng)故障不能實時刷卡結(jié)算：由醫(yī)療機構(gòu)收費處發(fā)票背書證明并蓋章；

6、社會保障卡掛失或損壞、制卡延遲：社?？ü芾砜瓢l(fā)票背面蓋章確認；

7、門診單月就診次數(shù)超20次：收費票據(jù)須是刷卡結(jié)算并顯示掛號次數(shù)，須提供門診記錄；

8、急性病或搶救未攜帶社會保障卡：門診或住院病歷應(yīng)記錄詳細、明確，足以認定為急性病或搶救；

9、離休干部目錄外藥品費用：需提供“離休干部目錄外藥品審批表”并加蓋醫(yī)院醫(yī)保管理部門公章；省兩費中心托管的離休干部保健對象須提供保健證；

10、參保身份、變更（中斷繳費不超一月），更換參保單位，地稅數(shù)據(jù)到賬延遲：于地稅辦理完變更手續(xù)并于次月中旬確認到賬后可辦理報銷；

11、新生兒出生起醫(yī)療費用：出生三個月內(nèi)應(yīng)及時辦理參保并繳費，在繳費到賬后方可辦理報銷。須提供出生證（原件、復(fù)印件）；發(fā)生費用時未起名的新生兒，醫(yī)療費發(fā)票、匯總清單、出院記錄等報銷憑證上姓名統(tǒng)一采用母親或父親姓名后加“之子”或“之女”；

12、交通事故或其他意外傷害事故（參保人無責除外）：交通事故須提供交警出具的事故責任認定書，第三方已賠付的醫(yī)療費不再重復(fù)支付，屬參保人酒后駕駛、無證駕駛或其它自我故意行為所致者不予報銷；其他意外傷害事故須提供公安部門的事故責任證明，屬本人故意、參與斗毆或違反治安管理條例者不能報銷；

13、先行支付：無法確定第三人（公安或司法部門證明），或雖能確定第三人但法院執(zhí)行困難（法院證明）者，填寫《廈門基本醫(yī)療保險基金先行支付申請書》，提交審核確認符合社保法規(guī)定的先行支付范圍后，方可辦理報銷；

14、同時參加商業(yè)保險或其他非社會基本醫(yī)療保險者：商保等其他保險已賠付者，需提供加蓋理賠業(yè)務(wù)專用章的發(fā)票原件、理賠決定書及理賠費用計算清單，商保等其他保險已賠付的醫(yī)療費用醫(yī)保基金不再重復(fù)報銷。

其它事項：

1、參保人應(yīng)在發(fā)生費用月份基本醫(yī)療保險費用正常繳費到賬后再前來辦理報銷手續(xù)，到賬查詢電話：12333；特別注意：未及時繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用不能報銷！

2、我市醫(yī)保結(jié)算年度是以本年7月1日至次年的6月30日為一個年度；跨年度住院者費用匯總清單應(yīng)按醫(yī)保年度分開，即6月30日前一份清單，7月1日后一份清單；

3、參保人在一個基本醫(yī)療保險年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費必須在下一個基本醫(yī)療保險年度開始后的3個月內(nèi)（即9月30日前）報銷受理完畢。