合肥市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理方案問(wèn)答

問(wèn)：什么是欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為？

答：指參保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)和其他相關(guān)人員，通過(guò)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、捏造醫(yī)療文書騙取醫(yī)?；鸬男袨?，包括但不限于重復(fù)收費(fèi)、虛報(bào)冒領(lǐng)費(fèi)用、騙取醫(yī)保定點(diǎn)資格、違規(guī)銷售或使用醫(yī)保藥品等。

問(wèn)：誰(shuí)負(fù)責(zé)實(shí)施專項(xiàng)治理行動(dòng)？

答：合肥市醫(yī)保局牽頭，會(huì)同市公安局、衛(wèi)健委、市場(chǎng)監(jiān)管局、財(cái)政局等相關(guān)部門共同實(shí)施專項(xiàng)治理行動(dòng)。

問(wèn)：專項(xiàng)治理的重點(diǎn)領(lǐng)域有哪些？

答：重點(diǎn)治理醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度醫(yī)療、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、騙取醫(yī)保定點(diǎn)資格；參保人重復(fù)就醫(yī)、冒名就醫(yī)、騙取醫(yī)保待遇；社會(huì)中介和個(gè)人代理組織騙取醫(yī)保基金等行為。

問(wèn)：如何舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為？

答：參保人和社會(huì)公眾可以通過(guò)撥打醫(yī)保舉報(bào)熱線、登錄合肥市醫(yī)保局官方網(wǎng)站舉報(bào)平臺(tái)或向相關(guān)部門反映等方式進(jìn)行舉報(bào)。

問(wèn)：打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理行動(dòng)將持續(xù)多久？

答：專項(xiàng)治理行動(dòng)自印發(fā)方案之日起開始，為期一年，根據(jù)實(shí)際情況可適當(dāng)延長(zhǎng)或縮短。

問(wèn)：對(duì)欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為將如何處罰？

答：根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》和《安徽省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等相關(guān)規(guī)定，對(duì)欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為將依法予以處罰，包括追回騙取的醫(yī)?；稹⑻幰粤P款、吊銷醫(yī)保定點(diǎn)資格、追究刑事責(zé)任等。


各縣（市）、區(qū)醫(yī)療保障局，開發(fā)區(qū)社會(huì)發(fā)展（事業(yè)）局，市醫(yī)療保障基金管理中心，各有關(guān)單位：

現(xiàn)將《合肥市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際認(rèn)真貫徹落實(shí)。

2019年4月9日

合肥市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理方案

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，整頓規(guī)范醫(yī)療保障運(yùn)行秩序，嚴(yán)厲打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保行為，根據(jù)安徽省醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)<安徽省打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理方案>的通知》（皖醫(yī)保秘〔2019〕29號(hào)），制定本方案。

一、工作目標(biāo)

在2018年打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)基礎(chǔ)上，針對(duì)部分重點(diǎn)欺詐騙保行為開展專項(xiàng)治理。通過(guò)線上審查、線下核查、舉報(bào)專查、隨機(jī)抽查、飛行檢查等方式，對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金使用情況開展檢查。對(duì)查實(shí)的違法違規(guī)行為從嚴(yán)、從重、從快處罰和處理，達(dá)到強(qiáng)化管理、凈化環(huán)境、震懾犯罪的目的，有效遏制欺詐騙保行為。

二、工作重點(diǎn)

在全面排查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)欺詐騙保行為的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)針對(duì)以下兩種行為進(jìn)行專項(xiàng)治理。

（一）誘導(dǎo)住院行為。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)虛假宣傳、免費(fèi)體檢、減免門檻費(fèi)、免費(fèi)住院、贈(zèng)送禮品等方式誘導(dǎo)參保人住院，進(jìn)而套取醫(yī)保基金行為。

（二）虛假住院行為。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用參保人信息，虛構(gòu)診療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)等套取醫(yī)?；鹦袨?。

三、工作分工

市醫(yī)保局負(fù)責(zé)本方案組織實(shí)施，指導(dǎo)督促各縣（市）、區(qū)、開發(fā)區(qū)開展專項(xiàng)治理工作。市醫(yī)保局、市醫(yī)保基金經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)檢查市本級(jí)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，確保現(xiàn)場(chǎng)檢查全覆蓋；各縣（市）醫(yī)保部門負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行全面檢查；各區(qū)、開發(fā)區(qū)醫(yī)保部門負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)一級(jí)及以下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行全面檢查，并配合市醫(yī)保部門對(duì)轄區(qū)內(nèi)的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查。市醫(yī)保部門將對(duì)縣（市）、區(qū)、開發(fā)區(qū)發(fā)現(xiàn)的部分重點(diǎn)線索開展飛行檢查。各縣（市）、區(qū)、開發(fā)區(qū)要公布舉報(bào)投訴電話，并安排專人負(fù)責(zé)接聽、受理、轉(zhuǎn)辦等工作。