北京醫(yī)保住院最高支付限額調(diào)整解讀

北京市調(diào)整了基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院最高支付限額，將原先的45萬元/年提高至50萬元/年。此舉旨在減輕參保職工及其家庭因住院治療產(chǎn)生的高額費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提升醫(yī)療保障水平。

調(diào)整范圍

調(diào)整后的50萬元/年最高支付限額適用于所有在京參保職工的住院醫(yī)療費(fèi)用，包括門診、急診、住院等醫(yī)療費(fèi)用。需要注意的是，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金不在此次調(diào)整范圍內(nèi)。

調(diào)整意義

最高支付限額的提高，對(duì)于面臨重大疾病或長(zhǎng)期住院的參保職工來說，無疑是一個(gè)利好消息。它減輕了參保職工因住院治療產(chǎn)生的高額自付費(fèi)用，保障了患者的醫(yī)療需求。

新規(guī)何時(shí)生效

北京醫(yī)保住院最高支付限額調(diào)整將于2023年1月1日起正式生效。自該日起，參保職工住院醫(yī)療費(fèi)用的最高支付限額將提高至50萬元/年。

個(gè)人賬戶資金使用

職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金不受此次調(diào)整影響，仍然可以按照原有規(guī)定用于支付參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的個(gè)人自付費(fèi)用、購(gòu)買醫(yī)療器械等。不過，個(gè)人賬戶資金不得用于支付超過最高支付限額的部分。

報(bào)銷比例不變

此次調(diào)整僅涉及最高支付限額，并不涉及報(bào)銷比例。參保職工的住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例仍按照原有政策執(zhí)行，根據(jù)不同疾病類別和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)，報(bào)銷比例通常在70%-90%之間。

異地就醫(yī)

異地就醫(yī)參保職工的住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，按照參保地和就醫(yī)地的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。需要特別注意的是，異地就醫(yī)超過3個(gè)月的，參保職工應(yīng)及時(shí)辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案手續(xù)，以確保享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。


一、背景依據(jù)

北京市人民政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)<北京醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革實(shí)施方案>的通知》(京政辦發(fā)〔2018〕50號(hào))。

二、目標(biāo)任務(wù)

進(jìn)一步提高我市醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平，減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，保障醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革平穩(wěn)實(shí)施。

三、涉及范圍

全體城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，以及全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

四、主要內(nèi)容

(一)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工和退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院最高支付限額由30萬元提高至50萬元。其中，大額醫(yī)療互助資金最高支付限額由20萬元提高至40萬元，統(tǒng)籌基金最高支付限額為10萬元。

(二)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院最高支付限額由20萬元提高至25萬元。

(三)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為上一年度本市城鎮(zhèn)居民中20%低收入戶人均可支配收入。2019年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為30404元。

(四)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員中，享受本市城鄉(xiāng)居民最低生活保障和生活困難補(bǔ)助人員、享受城鄉(xiāng)低收入救助人員、特困供養(yǎng)人員和低收入農(nóng)戶四類困難人員，其大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的50%(2019年城鄉(xiāng)居民困難人員大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為15202元)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上(不含)部分累加5萬元以內(nèi)的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，大病保險(xiǎn)基金支付比例由60%提高至65%，超過5萬元(不含)以上的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，大病保險(xiǎn)基金支付比例由70%提高至75%。

五、其他

(一)各級(jí)醫(yī)療保障部門、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要切實(shí)采取有效措施，做好參保人員醫(yī)藥費(fèi)用審核結(jié)算工作，保障參保人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)待遇。

(二)執(zhí)行時(shí)間：2019年1月1日。