實(shí)施醫(yī)保付費(fèi)總額控制的意義

實(shí)施醫(yī)保付費(fèi)總額控制有利于提高醫(yī)保資金使用效率，合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長，保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全運(yùn)行，更好地滿足人民群眾醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。

付費(fèi)方式的改革

此次醫(yī)保付費(fèi)總額控制采用按人頭付費(fèi)與按病種付費(fèi)相結(jié)合的方式。按人頭付費(fèi)是指根據(jù)參保人群數(shù)量和人口結(jié)構(gòu)，確定醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付的基本醫(yī)療費(fèi)用總額。按病種付費(fèi)是指根據(jù)疾病診斷或治療手段，確定醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付的具體費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。

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基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制范圍內(nèi)包括符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門診、住院、急診、特殊病種、康復(fù)、家庭病床等醫(yī)療費(fèi)用，以及醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療器械等。

保障患者就醫(yī)權(quán)益

實(shí)施醫(yī)保付費(fèi)總額控制不影響參保人員的就醫(yī)權(quán)益，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，參保人員仍可按規(guī)定享受醫(yī)保待遇。政府將加強(qiáng)監(jiān)督管理，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金，保障參保人員的合法權(quán)益。

避免過度醫(yī)療

醫(yī)保付費(fèi)總額控制有助于避免過度醫(yī)療和不合理醫(yī)療行為，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理控制醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。通過科學(xué)制定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理配置醫(yī)療資源，避免資源浪費(fèi)和無效醫(yī)療行為。

鼓勵疾病預(yù)防

醫(yī)保付費(fèi)總額控制也將引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加注重疾病預(yù)防和健康管理，通過健康宣教、健康體檢、慢性病管理等措施，減少疾病發(fā)生率和醫(yī)療費(fèi)用支出，促進(jìn)全民健康水平的提高。

逐步推進(jìn)

醫(yī)保付費(fèi)總額控制是一項(xiàng)復(fù)雜且涉及面廣的改革，將分步實(shí)施。前期將選擇部分地區(qū)進(jìn)行試點(diǎn)，積累經(jīng)驗(yàn)，逐步總結(jié)完善，再有序擴(kuò)大實(shí)施范圍，確保改革平穩(wěn)有序進(jìn)行。


該《意見》主要有六個特點(diǎn)：一是三部門聯(lián)合發(fā)文，成立工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立聯(lián)席會議制度，明確部門責(zé)任，實(shí)行責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，三部門共同研究解決總額控制工作中的重大問題，共同推進(jìn)總額控制工作。

二是密切聯(lián)系實(shí)際，做到“三個結(jié)合”，即：結(jié)合十八屆五中全會精神，結(jié)合當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、診療制度建設(shè)，結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算管理。同時(shí)，《意見》還明確了總額控制的五個基本原則。

三是采取用公式計(jì)算的方法確定每個定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度總額指標(biāo)，進(jìn)一步改進(jìn)了總額指標(biāo)的計(jì)算方法，使總額控制指標(biāo)的制定更加科學(xué)合理。

四是按照上年度總額控制指標(biāo)的9%設(shè)立周轉(zhuǎn)金，按協(xié)議意向于每年1月份向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付，周轉(zhuǎn)金于當(dāng)年年底前隨月度結(jié)算扣回，有效緩解定點(diǎn)醫(yī)院的資金運(yùn)行壓力。

五是健全完善獎補(bǔ)措施，明確建立季度評估機(jī)制，每季度首月依據(jù)評估結(jié)果撥付上季度統(tǒng)籌保證金，結(jié)合評估結(jié)果年底進(jìn)行獎補(bǔ)，充分調(diào)動定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性。六是完善季度基金運(yùn)行分析制度，強(qiáng)化預(yù)警分析。

《意見》要求各級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每季度要開展總額控制和基金預(yù)算執(zhí)行情況分析，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)問題，調(diào)整工作思路和工作措施，確保醫(yī)?；鸢踩椒€(wěn)運(yùn)行。