天津市基本醫(yī)療保險付費總額管理辦法是對天津市基本醫(yī)療保險制度下，用人單位和個人繳納基本醫(yī)療保險費的總額進行管理的政策文件，旨在規(guī)范付費總額的確定、調(diào)整、使用和管理，保障醫(yī)療保險基金的合理有效使用。
根據(jù)天津市基本醫(yī)療保險相關規(guī)定，天津市境內(nèi)用人單位及其職工、機關事業(yè)單位人員、其他符合參保條件的人員均需參加基本醫(yī)療保險并繳納基本醫(yī)療保險費。
基本醫(yī)療保險費的繳納基數(shù)以用人單位職工或個人上年度職工月平均工資為基礎，具體按照天津市相關規(guī)定進行確定。參保人員的繳納基數(shù)不得低于天津市最低工資標準。機關事業(yè)單位人員的基本醫(yī)療保險費繳納基數(shù)按照其工資、津貼、補貼等應稅收入確定。
基本醫(yī)療保險費的計算方式為：基本醫(yī)療保險費=繳納基數(shù)×費率。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費中，職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納，用人單位繳納的比例為6%，職工繳納的比例為2%。機關事業(yè)單位人員和自愿參保人員的基本醫(yī)療保險費由個人繳納，繳費比例均為2%。
基本醫(yī)療保險付費總額管理的目的是為了合理控制醫(yī)療費用支出，規(guī)范醫(yī)療服務的提供和使用，避免醫(yī)療保險基金的浪費，保障醫(yī)療保險基金的穩(wěn)定運行，為參保人員提供可持續(xù)的醫(yī)療保障。
如果醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用支出超出基本醫(yī)療保險付費總額，醫(yī)療機構(gòu)將按照相關規(guī)定對超出部分的費用進行自付。參保人員在就醫(yī)時，需要根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)定支付相應的自付費用。
天津市醫(yī)療保障局負責基本醫(yī)療保險付費總額的管理和監(jiān)督，對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用支出進行審核和控制，并對違規(guī)行為進行相應處罰。醫(yī)療機構(gòu)和參保人員也應當積極配合付費總額管理工作，共同維護基本醫(yī)療保險基金的安全和穩(wěn)定。
一、為什么出臺《天津市基本醫(yī)療保險付費總額管理辦法》？
答：出臺《天津市基本醫(yī)療保險付費總額管理辦法》（以下簡稱《辦法》），主要是根據(jù)《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）、《人力資源社會保障部財政部衛(wèi)生部關于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》（人社部發(fā)〔2012〕70號）和《天津市人民政府辦公廳印發(fā)關于進一步深化我市基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案的通知》（津政辦函〔2017〕93號），為進一步做好基本醫(yī)療保險預算管理，健全醫(yī)保支付機制和利益調(diào)控機制，促進定點服務機構(gòu)規(guī)范診療服務行為，控制醫(yī)療費用不合理增長，對全市定點服務機構(gòu)的醫(yī)保基金支出實行總額管理，保障廣大參保人員基本醫(yī)療權益和基本醫(yī)療保險制度健康可持續(xù)發(fā)展。
二、《辦法》的適用范圍？
答：《辦法》適用于醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與全市各級各類定點服務機構(gòu)之間的醫(yī)療費用結(jié)算和監(jiān)督管理工作。醫(yī)療費用包括，參保人員在定點服務機構(gòu)發(fā)生的住院、門診特定疾病、門（急）診醫(yī)療費用。
三、《辦法》明確了哪些方面的內(nèi)容？
答：《辦法》明確了醫(yī)?？傤~管理的概念釋義、工作原則、職責分工、程序環(huán)節(jié)、機制建設等內(nèi)容，主要包括總額管理目標的確定、總額管理的方式、總額管理指標的分配和調(diào)整、醫(yī)療費用結(jié)算、監(jiān)管考核和年終清算等內(nèi)容。
四、《辦法》對總額管理目標的確定和分類有哪些規(guī)定？
答：《辦法》規(guī)定，全市定點服務機構(gòu)的醫(yī)?？傤~管理目標，以年度醫(yī)?；鹬С鲱A算為基礎，考慮異地就醫(yī)、墊付報銷等因素后確定。并在預留一定比例作為中期調(diào)整和年終清算資金后，根據(jù)不同支付方式，按照項目付費、病種付費、人頭付費等進行細化分解。其中，按項目付費實行對各家醫(yī)療機構(gòu)的總額管理，按照年初預算分配、年中適當調(diào)整、年終考核清算的方式進行管理；按病種、按人頭付費實行全市總額管理，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照我市有關規(guī)定開展預算分配和考核清算，并逐步過渡到總額管理下的按點數(shù)法付費。