河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)監(jiān)督管理辦法發(fā)布
近日，《河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)監(jiān)督管理辦法》正式公布，自2023年3月1日起施行?！掇k法》明確了醫(yī)療保障行政部門、衛(wèi)生健康行政部門、人力資源社會(huì)保障行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員及其委托代理人、社會(huì)監(jiān)督組織等在醫(yī)療保障服務(wù)監(jiān)督管理中的職責(zé)分工，建立健全了覆蓋基本醫(yī)療保險(xiǎn)全流程的監(jiān)督體系。
誰來監(jiān)督？
醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)監(jiān)督管理工作，衛(wèi)生健康行政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用合理性審查監(jiān)督，人力資源社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)參保繳費(fèi)和待遇支付監(jiān)督。
監(jiān)督什么？
監(jiān)督范圍包括：基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支管理、醫(yī)療服務(wù)提供、參保繳費(fèi)和待遇支付、基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)與運(yùn)行、基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)制度執(zhí)行情況等。
監(jiān)督方式有哪些？
監(jiān)督方式包括：日常監(jiān)督、專項(xiàng)監(jiān)督、聯(lián)合監(jiān)督、群眾監(jiān)督和社會(huì)監(jiān)督等。其中，日常監(jiān)督主要通過定期檢查、隨機(jī)抽查、受理舉報(bào)投訴等方式進(jìn)行。
違法行為將受到哪些處罰？
對(duì)違反《辦法》的行為，《辦法》規(guī)定了相應(yīng)的處罰措施，包括責(zé)令改正、通報(bào)批評(píng)、暫停服務(wù)、罰款、取消資格等。情節(jié)嚴(yán)重的，將移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。
舉報(bào)渠道有哪些？
參保人員發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為的，可以通過電話、信函、電子郵件等方式向醫(yī)療保障行政部門、衛(wèi)生健康行政部門、人力資源社會(huì)保障行政部門舉報(bào)。
監(jiān)督電話是多少？
河北省醫(yī)療保障服務(wù)監(jiān)督投訴舉報(bào)電話：12393。河北省衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督舉報(bào)電話：12320。河北省人力資源和社會(huì)保障廳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)監(jiān)督舉報(bào)電話：12333。
2015年12月21日
河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)監(jiān)督管理辦法
第一條 為規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的監(jiān)督管理，保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全，維護(hù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本省實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱基本醫(yī)療保險(xiǎn)，包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第三條 在本省行政區(qū)域內(nèi)提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店（以下分別簡(jiǎn)稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店）開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員（以下簡(jiǎn)稱參保人員）就醫(yī)、購(gòu)藥以及申請(qǐng)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位（以下簡(jiǎn)稱參保單位）對(duì)參保人員進(jìn)行內(nèi)部管理，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)，以及縣級(jí)以上人民政府有關(guān)部門對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)及其有關(guān)活動(dòng)實(shí)施監(jiān)督管理，應(yīng)當(dāng)遵守本辦法。
第四條 縣級(jí)以上人民政府應(yīng)當(dāng)建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)調(diào)機(jī)制，設(shè)置由本級(jí)人民政府主管負(fù)責(zé)人和社會(huì)保險(xiǎn)、衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政、審計(jì)、食品藥品監(jiān)督管理、物價(jià)、公安等部門負(fù)責(zé)人組成的協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，明確有關(guān)部門的監(jiān)督管理職責(zé)，及時(shí)協(xié)調(diào)解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)工作中的重大問題。
第五條 縣級(jí)以上人民政府社會(huì)保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)以及有關(guān)活動(dòng)的監(jiān)督管理工作。
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照法律、法規(guī)和國(guó)家規(guī)定，負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的日常管理，并受委托開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)的有關(guān)監(jiān)督管理工作。
縣級(jí)以上人民政府其他有關(guān)部門按照規(guī)定的職責(zé)，負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)以及有關(guān)活動(dòng)的監(jiān)督管理工作。
第六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理制度，確定機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)本單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的日常管理工作，加強(qiáng)對(duì)有關(guān)科室及其工作人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，不斷提高服務(wù)水平。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)科室及其工作人員應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家、本省和有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的約定，為參保人員提供及時(shí)、合理和必要的醫(yī)療服務(wù)。
第七條 零售藥店應(yīng)當(dāng)建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理制度，確定人員負(fù)責(zé)本單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的日常管理工作，加強(qiáng)對(duì)銷售人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，并按照國(guó)家、本省和本統(tǒng)籌區(qū)有關(guān)規(guī)定以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的約定，從事藥品銷售等活動(dòng)。
第八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店及其工作人員在提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)過程中，不得有下列騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出或者造成基金損失的行為：
（一）允許非參保人員冒用參保人員名義或者參保人員冒用他人名義就醫(yī)；
（二）允許使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付非參保人員的醫(yī)療費(fèi)用或者參保人員按規(guī)定應(yīng)當(dāng)自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用；
（三）使用偽造、變?cè)斓脑\斷證明、病歷、處方等證明材料或者虛假醫(yī)療票據(jù)、收費(fèi)明細(xì)騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出；
（四）辦理虛假住院或者虛記醫(yī)療費(fèi)用；
（五）不根據(jù)病情診治需要，濫用大型設(shè)備檢查、貴重藥品治療，或者向參保人員提供其他不必要的醫(yī)療服務(wù)；
（六）允許使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證套取現(xiàn)金、有價(jià)證券或者購(gòu)買日用品、食品等非醫(yī)療用品；
（七）將基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用信息化結(jié)算終端設(shè)備出借、轉(zhuǎn)讓給其他單位或者個(gè)人使用；
（八）違反價(jià)格管理規(guī)定收取需要基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用；
（九）其他騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出或者造成基金損失的行為。
第九條 參保單位應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)本單位參保人員的內(nèi)部管理和服務(wù)工作，及時(shí)、準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人員的有關(guān)證明材料。
參保人員與參保單位的勞動(dòng)關(guān)系（人事關(guān)系）解除或者終止后，參保單位應(yīng)當(dāng)及時(shí)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理有關(guān)手續(xù)。
第十條 參保人員應(yīng)當(dāng)遵守下列規(guī)定：
（一）在就醫(yī)、購(gòu)藥時(shí)，主動(dòng)出示基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證，接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店的證件查驗(yàn)，自覺履行誠(chéng)信義務(wù)；
（二）不得采用冒用他人基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證就醫(yī)，偽造、變?cè)煸\斷證明、病歷、處方等證明材料或者虛假醫(yī)療票據(jù)、收費(fèi)明細(xì)等手段騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；
（三）不得將本人的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證出借給他人就醫(yī)或者出借給醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用。
第十一條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)工作的需要，可以與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)行為。
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家、本省和本統(tǒng)籌區(qū)有關(guān)規(guī)定以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的約定，建立有關(guān)費(fèi)用結(jié)算關(guān)系，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店履行協(xié)議的情況進(jìn)行日常監(jiān)督管理。
第十二條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)內(nèi)部控制管理，建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度以及崗位責(zé)任制，完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇審核、費(fèi)用支付、財(cái)務(wù)管理等業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的操作規(guī)程，并向社會(huì)公開辦理程序、辦理時(shí)限等信息。
第十三條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)監(jiān)控信息系統(tǒng)建設(shè)，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店及其工作人員的基本醫(yī)療服務(wù)信息和參保人員的就醫(yī)、購(gòu)藥信息納入實(shí)時(shí)監(jiān)控范圍，并與社會(huì)保險(xiǎn)、財(cái)政等部門的信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)信息共享。
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)違反國(guó)家、本省和本統(tǒng)籌區(qū)規(guī)定騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出或者可能造成基金損失行為的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)查明情況，必要時(shí)可以組織專家進(jìn)行論證。對(duì)存在問題的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，可以約談其負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人員，并提出限期改進(jìn)管理的意見。對(duì)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，不得由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章的行為，按照規(guī)定的職責(zé)和委托權(quán)限無權(quán)處理的，應(yīng)當(dāng)將線索和證據(jù)移交有關(guān)部門。
第十四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)信息化建設(shè)，保障其信息系統(tǒng)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)監(jiān)控信息系統(tǒng)和費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)互聯(lián)互通，并按照規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)傳送有關(guān)信息。