參保人員范圍

根據(jù)細(xì)則規(guī)定，在臺(tái)州市行政區(qū)域內(nèi)具有常住戶口或居住證的中國公民，以及符合條件的港澳臺(tái)居民和外籍人員，均為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對(duì)象。

參保登記

符合參保條件的人員應(yīng)在戶籍所在地或居住地人力資源社會(huì)保障部門辦理參保登記，選擇參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。其中，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記由用人單位統(tǒng)一辦理，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記由個(gè)人自愿申請(qǐng)辦理。

保險(xiǎn)待遇

參保人員享受的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇主要包括門診普通診療、門診慢特病、住院醫(yī)療、生育醫(yī)療、特殊病種醫(yī)療、康復(fù)醫(yī)療和預(yù)防接種等。其中，門診普通診療包括疾病診療、檢查、化驗(yàn)、手術(shù)、康復(fù)等，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶共同支付。

醫(yī)療費(fèi)用支付

參保人員就醫(yī)時(shí)應(yīng)先持醫(yī)?？ǖ蕉c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，享受相應(yīng)級(jí)別的醫(yī)保待遇。門診就診費(fèi)用由個(gè)人賬戶支付，超出個(gè)人賬戶余額的部分按規(guī)定比例由統(tǒng)籌基金支付。住院就診費(fèi)用按規(guī)定比例由統(tǒng)籌基金支付，個(gè)人自付一定比例。

報(bào)銷流程

參保人員就醫(yī)后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)將就診信息上傳至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。參保人員可以通過醫(yī)保系統(tǒng)查詢就診信息和報(bào)銷情況。報(bào)銷申請(qǐng)一般由參保人員在就醫(yī)后一定期限內(nèi)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出，經(jīng)審核無誤后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將報(bào)銷資金轉(zhuǎn)入?yún)⒈Ｈ藛T的醫(yī)保賬戶或指定銀行賬戶。

監(jiān)督管理

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)參保人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和用人單位的參保繳費(fèi)、待遇享受、醫(yī)療服務(wù)等情況進(jìn)行監(jiān)督管理。對(duì)違反規(guī)定或騙取醫(yī)?；鸬男袨?，將依法依規(guī)追究責(zé)任。


為了進(jìn)一步增強(qiáng)制定規(guī)范性文件工作的公開性和透明度，提高政府規(guī)范性文件質(zhì)量，根據(jù)我市行政規(guī)范性文件制定管理的相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)將《臺(tái)州市全民醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施細(xì)則(征求意見稿)》(見附件)全文予以公布，征求社會(huì)各界對(duì)征求意見稿的意見，以便進(jìn)一步研究、修改。如有建議意見，請(qǐng)于2018年12月24日前通過電子郵件、傳真、信函等形式反饋至臺(tái)州市人力資源和社會(huì)保障局醫(yī)保處。

聯(lián)系電話：0576-88556062

傳 真：0576-88511859

電子郵箱：610722834@QQ.com

聯(lián)系地址：臺(tái)州市行政大樓1439室(郵編318000)

臺(tái)州市人力資源和社會(huì)保障局

2018年12月17 日

臺(tái)州市全民醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施細(xì)則（征求意見稿）

第一章總則

第一條為建立健全本市全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，維護(hù)參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，根據(jù)《臺(tái)州市全民醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（臺(tái)政辦發(fā)〔2018〕79號(hào)，以下簡稱《辦法》）規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條本細(xì)則所指一類基本醫(yī)療保險(xiǎn)和二類基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下分別簡稱一類、二類）分別對(duì)應(yīng)原職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和原城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第三條本細(xì)則所稱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)是指與所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，為醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供就醫(yī)、購藥服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店。

第四條本細(xì)則所稱年度指醫(yī)保結(jié)算年度，即每年1月1日至12月31日。

第二章參保對(duì)象

第五條《辦法》適用于本市范圍內(nèi)的下列參保對(duì)象：

（一）一類參保對(duì)象：

1.各類企業(yè)、民辦非企業(yè)單位（以下稱企業(yè)單位）和與其形成勞動(dòng)關(guān)系的職工；