保障范圍更廣
報(bào)銷比例提升
門檻明顯降低
就醫(yī)流程優(yōu)化
資金保障充足
監(jiān)管體系健全
湘醫(yī)保發(fā)〔2019〕20號(hào)
各市州、縣市區(qū)人民政府，省政府各廳委、各直屬機(jī)構(gòu)：
為規(guī)范城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！保╅T診醫(yī)療管理，提高城鄉(xiāng)居民門診醫(yī)療保障水平，根據(jù)《國(guó)家醫(yī)療保障局財(cái)政部關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕30號(hào)）精神，經(jīng)省人民政府同意，現(xiàn)就進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診醫(yī)療保障政策有關(guān)工作通知如下：
一、合理確定門診醫(yī)療保障籌資和待遇標(biāo)準(zhǔn)
（一）合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)。普通門診統(tǒng)籌基金（含基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的家庭醫(yī)生簽約基礎(chǔ)服務(wù)包服務(wù)費(fèi)）籌資規(guī)?？刂圃诋?dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金總額的10%；特殊病種門診基金籌資規(guī)模控制在當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹂傤~的8%。普通門診統(tǒng)籌基金和特殊病種門診基金可統(tǒng)籌使用。今后，根據(jù)門診醫(yī)療保障政策實(shí)施情況，可適時(shí)調(diào)整門診醫(yī)療保障基金籌資標(biāo)準(zhǔn)。
（二）合理確定普通門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)。參保居民在協(xié)議基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診時(shí)，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)起付線，支付比例70%。一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，門診醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額由各市州結(jié)合實(shí)際制定。
（三）合理確定特殊病種門診待遇標(biāo)準(zhǔn)。各地要將《湖南省人力資源和社會(huì)保障廳湖南省財(cái)政廳關(guān)于印發(fā)〈湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診管理暫行辦法〉的通知》（湘人社發(fā)〔2017〕93號(hào)）已經(jīng)明確的高血壓、糖尿病、慢性腎功能衰竭等43個(gè)特殊病種按規(guī)定納入醫(yī)?；鹬Ц丁８魇兄菀Y(jié)合每個(gè)病種的診療規(guī)范和門診醫(yī)療費(fèi)用需求，合理制定每個(gè)病種的年度最高支付限額，并報(bào)省醫(yī)保局備案。在年度最高支付限額以內(nèi)，遵循門診診療規(guī)范和用藥范圍的前提下，特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)起付線，支付比例70%；原支付比例高于70%的部分特殊病種，可繼續(xù)按原標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。