意外傷害是指參保人員在非本人故意造成的內(nèi)外因素突然作用下，從受傷時刻至就醫(yī)前，客觀上存在可識別的外來因素和人體組織器損壞的客觀事實。例如，交通事故、墜物砸傷、跌倒骨折等。
住院期間發(fā)生的符合《基本醫(yī)療保險用藥目錄》和《基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目目錄》規(guī)定，且符合相關(guān)診療規(guī)范的醫(yī)療費用均可報銷。
符合規(guī)定的意外傷害住院醫(yī)療費用，在基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌基金起付標準以下的部分，按照基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金規(guī)定的住院醫(yī)療費用報銷比例報銷。超過統(tǒng)籌基金起付標準的部分，按照基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金規(guī)定的住院醫(yī)療費用報銷比例報銷后，再按照基本醫(yī)療保險個人賬戶支付比例支付。
報銷意外傷害住院醫(yī)療費用時，需要提供以下材料：
- 醫(yī)?？ǎɑ蛏矸葑C）
- 出院小結(jié)或住院病歷
- 意外傷害證明或公安機關(guān)出具的事故證明
- 其他相關(guān)材料（如影像學檢查報告、病理報告等）
參保人員可以通過以下方式報銷意外傷害住院醫(yī)療費用：
- 攜帶所需材料到定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保結(jié)算窗口報銷
- 通過網(wǎng)上醫(yī)保平臺或手機APP自助報銷
意外傷害住院醫(yī)療費用的報銷時限為自出院之日起1年內(nèi)，超過時限將無法報銷。
泰人社發(fā)〔2018〕372號
各市（區(qū)）人力資源和社會保障局，各定點醫(yī)療機構(gòu):
為進一步完善我市基本醫(yī)療保險制度，保障基本醫(yī)療保險參保人的合法利益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《社會保險基金先行支付暫行辦法》（人社部令第15號）、《關(guān)于印發(fā)江蘇省基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設(shè)施范圍及支付標準（修訂版）的通知》（蘇勞社醫(yī)〔2009〕5號）等規(guī)定，現(xiàn)就參保人意外傷害住院醫(yī)療費用報銷有關(guān)問題明確如下：
一、適用范圍
參加泰州市基本醫(yī)療保險且正常享受統(tǒng)籌待遇的參保人發(fā)生意外傷害符合以下情形而產(chǎn)生的住院醫(yī)療費用，可納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍并按照規(guī)定支付：
（1）參保人在無第三人責任情況下發(fā)生的意外傷害；（2）參保人的意外傷害由于第三人的侵權(quán)行為造成的，超過第三人責任部分的醫(yī)療費用。
二、待遇享受
參保人發(fā)生意外傷害產(chǎn)生的住院醫(yī)療費用，需報參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核通過后，基本醫(yī)療保險基金方可支付。
（一）審批流程
參保人發(fā)生意外傷害后需如實填寫《泰州市基本醫(yī)療保險意外傷害申請表》（附件1），醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定審核通過后，5個工作日內(nèi)（涉及異地核查等特殊情況可適當延長）出具參保人員意外傷害費用記賬通知單，在市內(nèi)醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)實時結(jié)算相關(guān)醫(yī)療費用。若由于第三人的侵權(quán)行為造成傷病住院治療的，參保人需提供司法等部門出具的責任分擔認定書（證明），醫(yī)療費用自行墊付后憑相關(guān)手續(xù)到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。