職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)綜合減負(fù)實(shí)施辦法

為進(jìn)一步減輕職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員負(fù)擔(dān)，經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)《上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)綜合減負(fù)實(shí)施辦法》，自2023年7月1日起施行。

參保人員減負(fù)措施

實(shí)施參保繳費(fèi)單位機(jī)關(guān)事業(yè)單位和城鎮(zhèn)集體企業(yè)單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參照企業(yè)職工方式繳納，機(jī)關(guān)事業(yè)單位和城鎮(zhèn)集體企業(yè)單位職工按本人工資收入的2%繳納職工醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)，參保繳費(fèi)單位按本人工資收入的10%繳納職工醫(yī)保單位繳費(fèi)。實(shí)施退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳費(fèi)部分由市級(jí)財(cái)政全額負(fù)擔(dān)。

就醫(yī)待遇提升措施

拓展職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障，實(shí)施門診統(tǒng)籌定額管理，職工醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，在年度累計(jì)達(dá)到統(tǒng)籌定額標(biāo)準(zhǔn)后，起付線以上的部分，按照規(guī)定比例納入統(tǒng)籌基金支付范圍。提高門診慢特病待遇水平，保障慢特病患者用藥需求。

待遇保障機(jī)制優(yōu)化措施

完善待遇保障機(jī)制，建立高額醫(yī)療費(fèi)用保障機(jī)制，對(duì)職工醫(yī)保參保人員發(fā)生的超過(guò)年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定納入住院醫(yī)療費(fèi)用二次保障范圍。建立門診費(fèi)用保障機(jī)制，職工醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的就醫(yī)費(fèi)用，在超過(guò)門診共濟(jì)保障統(tǒng)籌定額標(biāo)準(zhǔn)后，年度累計(jì)達(dá)到一定金額的，按規(guī)定納入門診費(fèi)用二次保障范圍。

醫(yī)保支付方式改革措施

推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，對(duì)符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施按病種付費(fèi)，對(duì)符合條件的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行按人頭付費(fèi)，對(duì)符合條件的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施按床日付費(fèi)，對(duì)符合條件的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行按次付費(fèi)。

醫(yī)保基金監(jiān)管措施

建立完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)?；鹑^(guò)程監(jiān)管，嚴(yán)肅查處欺詐騙保行為，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩Ｕ蠀⒈Ｈ藛T合法權(quán)益。


一、適用對(duì)象

本實(shí)施辦法適用于參加本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工和退休人員（以下統(tǒng)稱“參保人員”）。

二、適用條件

參保人員年自負(fù)醫(yī)療費(fèi)累計(jì)超過(guò)其年收入一定比例的部分，實(shí)行醫(yī)保綜合減負(fù)，具體如下：

（一）因患大病或大部分喪失勞動(dòng)能力原因無(wú)法就業(yè)的協(xié)議保留社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系人員，年自負(fù)醫(yī)療費(fèi)累計(jì)超過(guò)本市上年度最低生活標(biāo)準(zhǔn)25%以上的部分；

（二）在職職工年收入在本市上年度職工最低工資標(biāo)準(zhǔn)80%及以下的，年自負(fù)醫(yī)療費(fèi)累計(jì)超過(guò)本市上年度職工最低工資標(biāo)準(zhǔn)80%的25%以上的部分；

（三）在職職工年收入在本市上年度職工最低工資標(biāo)準(zhǔn)80%至最低工資標(biāo)準(zhǔn)之間的，年自負(fù)醫(yī)療費(fèi)累計(jì)超過(guò)其年收入25%以上的部分；

（四）在職職工年收入在本市上年度職工最低工資標(biāo)準(zhǔn)以上、職工年平均工資1.5倍以下的，年自負(fù)醫(yī)療費(fèi)累計(jì)超過(guò)其年收入30%以上的部分；

（五）在職職工年收入在本市上年度職工年平均工資1.5倍以上、3倍以下的，年自負(fù)醫(yī)療費(fèi)累計(jì)超過(guò)其年收入40%以上的部分；