社保報(bào)銷(xiāo)范圍
社保報(bào)銷(xiāo)范圍是指由社會(huì)保險(xiǎn)基金支付或部分支付的醫(yī)療費(fèi)用范圍。它包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍
基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要報(bào)銷(xiāo)住院醫(yī)療費(fèi)用、門(mén)診特定病種醫(yī)療費(fèi)用和門(mén)診慢性病醫(yī)療費(fèi)用。具體包括普通門(mén)診、急診、住院、手術(shù)、檢查化驗(yàn)、醫(yī)療器械、康復(fù)治療等。非基本醫(yī)療費(fèi)用，如營(yíng)養(yǎng)膳食費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、特需病房費(fèi)等，一般不予報(bào)銷(xiāo)。
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍比基本醫(yī)療保險(xiǎn)更廣，主要包括門(mén)診普通疾病醫(yī)療費(fèi)用、門(mén)診特定病種超限額醫(yī)療費(fèi)用、住院特殊病種醫(yī)療費(fèi)用等。其中，門(mén)診普通疾病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例較低，住院特殊病種醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例較高。
住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)
住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)包括住院床位費(fèi)、檢查檢驗(yàn)費(fèi)、手術(shù)治療費(fèi)、麻醉費(fèi)、藥費(fèi)等。報(bào)銷(xiāo)比例根據(jù)參保人員的參保級(jí)別、繳費(fèi)年限和住院時(shí)間等因素確定。一般情況下，住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例在50%-90%之間。
門(mén)診特定病種醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)
門(mén)診特定病種醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)是指對(duì)高血壓、糖尿病、冠心病等特定病種的門(mén)診治療費(fèi)用給予報(bào)銷(xiāo)。報(bào)銷(xiāo)比例一般為50%-70%，具體報(bào)銷(xiāo)比例由各省市規(guī)定。
門(mén)診慢性病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)
門(mén)診慢性病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)是指對(duì)癌癥、腎衰竭、尿毒癥等慢性病的門(mén)診治療費(fèi)用給予報(bào)銷(xiāo)。報(bào)銷(xiāo)比例一般為30%-50%，具體報(bào)銷(xiāo)比例由各省市規(guī)定。
社保報(bào)銷(xiāo)范圍
社保報(bào)銷(xiāo)范圍之醫(yī)療保險(xiǎn)
根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)定，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用，按照國(guó)家規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。
1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄
基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍通過(guò)制定《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》進(jìn)行管理。納入《藥品目錄》的藥品，應(yīng)是臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、市場(chǎng)能夠保證的藥品，并具備下列條件之一：（1）《中華人民共和國(guó)藥典》（現(xiàn)行版）收載的藥品；（2）符合國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門(mén)頒發(fā)標(biāo)準(zhǔn)的藥品；（3）國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)正式進(jìn)口的藥品。
以下藥品不能納入基本醫(yī)保用藥范圍：（1）主要起營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)作用的藥品；（2）部分可以入藥的動(dòng)物及動(dòng)物臟器，干（水）果類(lèi)；（3）用中藥材和中藥飲片泡制的各類(lèi)酒制劑；（4）各類(lèi)藥品中的果味制劑、口服泡騰劑；（5）血液制品、蛋白類(lèi)制品（特殊適應(yīng)癥與急救、搶救除外）；（6）社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他藥品。
《藥品目錄》分“甲類(lèi)目錄”和“乙類(lèi)目錄”。“甲類(lèi)目錄”的藥品是臨床治療必需，使用廣泛，療效好，同類(lèi)藥品中價(jià)格低的藥品，“甲類(lèi)目錄”由國(guó)家統(tǒng)一制定，各地不得調(diào)整。“乙類(lèi)目錄”的藥品是可供臨床治療選擇使用，療效好，同類(lèi)藥品中比“甲類(lèi)目錄”藥品價(jià)格略高的藥品，“乙類(lèi)目錄”由國(guó)家制定，各統(tǒng)籌地區(qū)可適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整，增加和減少的品種數(shù)之和不得超過(guò)國(guó)家規(guī)定的“乙類(lèi)目錄”藥品總數(shù)的15%。
《藥品目錄》原則上每?jī)赡暾{(diào)整一次，各省、自治區(qū)、直轄市的《藥品目錄》也進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。
2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目
基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目應(yīng)符合以下條件：（1）臨床診療必須、安全有效、費(fèi)用適宜；（2）由物價(jià)部門(mén)制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；（3）由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍按照國(guó)家規(guī)定的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍》確定。屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目目錄以?xún)?nèi)的，先由參保人員按規(guī)定比例自付后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。
3、基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)
基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施是指由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的，參保人員在接受診斷、治療和護(hù)理過(guò)程中所必須的生活服務(wù)設(shè)施，主要包括住院床位費(fèi)或門(mén)（急）診留觀床位費(fèi)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用，主要包括：（1）就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車(chē)費(fèi)；（2）空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)；（3）陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門(mén)診煎藥費(fèi)；（4）膳食費(fèi)；（5）文娛活動(dòng)費(fèi)以及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用。
社保報(bào)銷(xiāo)范圍之生育保險(xiǎn)
1、生育醫(yī)療費(fèi)。女職工生育的檢查費(fèi)、接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)和藥費(fèi)由生育保險(xiǎn)基金支付。超出規(guī)定的醫(yī)療業(yè)務(wù)費(fèi)和藥費(fèi)（含自費(fèi)藥品和營(yíng)養(yǎng)藥品的藥費(fèi)）由職工個(gè)人負(fù)擔(dān)。
女職工生育出院后，因生育引起疾病的醫(yī)療費(fèi)，由生育保險(xiǎn)基金支付；其它疾病的醫(yī)療費(fèi)，按照醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的規(guī)定辦理。女職工產(chǎn)假期滿(mǎn)后，因病需要休息治療的，按照有關(guān)病假待遇和醫(yī)療保險(xiǎn)待遇規(guī)定辦理。
2、生育津貼。指國(guó)家法律法規(guī)規(guī)定對(duì)職業(yè)婦女因生育而離開(kāi)工作崗位期間，給予的生活費(fèi)用，用以保障女職工產(chǎn)假期間的基本生活需要。
3、產(chǎn)假津貼。現(xiàn)法定正常產(chǎn)假為90天，其中產(chǎn)前假期15天，產(chǎn)后假期75天。難產(chǎn)的，增加產(chǎn)假15天。若系多胞胎生育，每多生育一個(gè)嬰兒增加產(chǎn)假15天。流產(chǎn)產(chǎn)假以4個(gè)月劃界，其中不滿(mǎn)4個(gè)月流產(chǎn)的，根據(jù)醫(yī)務(wù)部門(mén)的證明給予15-30天的產(chǎn)假；滿(mǎn)4個(gè)月以上流產(chǎn)的，產(chǎn)假為42天。很多地區(qū)還采取了對(duì)晚婚、晚育職工給予獎(jiǎng)勵(lì)政策，假期延長(zhǎng)到180天。
4、計(jì)劃生育手術(shù)休假津貼。公民實(shí)行計(jì)劃生育手術(shù)享受?chē)?guó)家規(guī)定的休假，按照衛(wèi)生部、國(guó)家計(jì)劃生育委員會(huì)《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)＜節(jié)育手術(shù)常規(guī)＞的通知》和《勞動(dòng)部關(guān)于女職工生育待遇若干問(wèn)題的通知》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
5、其他津貼。比如有的地區(qū)規(guī)定女職工在生育后，給予男職工一定假期，以照顧生育后的妻子，假期工資照發(fā)。