定點(diǎn)醫(yī)療制度
定點(diǎn)醫(yī)療制度是一種由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，規(guī)定參保人員在指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)后，可以享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的制度。該制度通過集中醫(yī)療保險(xiǎn)資金，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障參保人員的就醫(yī)權(quán)益。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇
參保人員可以選擇一家或多家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，應(yīng)考慮機(jī)構(gòu)的資質(zhì)、醫(yī)保報(bào)銷范圍、地理位置、就醫(yī)環(huán)境等因素。參保人員可通過醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)了解相關(guān)信息。
醫(yī)保報(bào)銷流程
參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，需持醫(yī)?？ㄟM(jìn)行就醫(yī)登記。醫(yī)療機(jī)構(gòu)將根據(jù)參保人員的醫(yī)保類型和就醫(yī)項(xiàng)目，確定相應(yīng)的報(bào)銷比例和自費(fèi)金額。參保人員只需支付自費(fèi)部分，其余費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。
醫(yī)保報(bào)銷范圍
定點(diǎn)醫(yī)療制度的醫(yī)保報(bào)銷范圍包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的診療費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等。具體報(bào)銷政策因不同的醫(yī)療保險(xiǎn)類型和地區(qū)而異。參保人員可查詢醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)了解詳細(xì)的報(bào)銷目錄。
醫(yī)保結(jié)算方式
參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)后，可通過醫(yī)?？ㄖ苯咏Y(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。結(jié)算時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將扣除參保人員的自費(fèi)部分，并將報(bào)銷金額轉(zhuǎn)入?yún)⒈Ｈ藛T的醫(yī)保賬戶。參保人員也可選擇現(xiàn)金支付，事后憑發(fā)票和相關(guān)證明到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。
異地就醫(yī)報(bào)銷
對(duì)于跨省異地就醫(yī)的參保人員，可通過異地就醫(yī)備案的方式享受醫(yī)保報(bào)銷。參保人員需向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申辦異地就醫(yī)備案，獲得備案證明后，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)可享受與當(dāng)?shù)貐⒈Ｈ藛T相同的醫(yī)保報(bào)銷待遇。
某市醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療制度
最新居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策中指出，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療制度，參保居民可以在人社部門公布的定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)。定點(diǎn)醫(yī)院包括原城鎮(zhèn)居民定點(diǎn)醫(yī)院和經(jīng)人社部門審查過的原新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院。
具體醫(yī)保住院費(fèi)報(bào)銷可分為兩個(gè)方面。
參保居民在本縣市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院住院就醫(yī)，在醫(yī)院辦理住院手續(xù)時(shí)，應(yīng)向醫(yī)院住院處出示居民身份證或社會(huì)保障卡及其他有效證件，以辦理醫(yī)保登記手續(xù)。城鄉(xiāng)居民發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算均實(shí)行即時(shí)結(jié)算，即：出院時(shí)，發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)用，在定點(diǎn)醫(yī)院住院處直接報(bào)銷，個(gè)人只承擔(dān)個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)部分。
參保居民需在其他縣市區(qū)醫(yī)院住院，應(yīng)到參保繳費(fèi)的縣市區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理非參保地就醫(yī)手續(xù)。參保居民經(jīng)批準(zhǔn)到非參保地就醫(yī)的，發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)用，在就診醫(yī)院直接報(bào)銷。未經(jīng)批準(zhǔn)在非參保地住院的，發(fā)生符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)用，參保居民先行自付10%費(fèi)用后，再按居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷規(guī)定在就診醫(yī)院直接報(bào)銷。
【相關(guān)政策】深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法
第一條 為規(guī)范本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的管理，維護(hù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的權(quán)益，根據(jù)《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》的有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理。
本辦法所稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)確定且與之簽訂服務(wù)協(xié)議、為本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人提供基本醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第三條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)本辦法及服務(wù)協(xié)議對(duì)本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展監(jiān)督管理工作。
第四條 申請(qǐng)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備下列條件的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)依照本辦法規(guī)定的程序確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
（一）屬于經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或者經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)并經(jīng)衛(wèi)生行政部門備案有資格開展對(duì)外服務(wù)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；
（二）按照《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合評(píng)定項(xiàng)目及量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表》（見附件）評(píng)分達(dá)到85分以上。
第五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提交以下材料：
（一）《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書》；
（二）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本；軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)另需提交軍隊(duì)對(duì)外有償服務(wù)許可證及有償收費(fèi)許可證；申請(qǐng)生育保險(xiǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)另需提交《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本；
（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置批復(fù)文件、等級(jí)評(píng)審文件或者衛(wèi)生行政部門出具的相當(dāng)?shù)燃?jí)證明材料；
（四）按照《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合評(píng)定項(xiàng)目及量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表》自評(píng)85分以上的證明材料及自評(píng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)獨(dú)立核算的機(jī)構(gòu)或是其持有獨(dú)立的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的分支醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)單獨(dú)申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格；醫(yī)療機(jī)構(gòu)有多個(gè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，各執(zhí)業(yè)地點(diǎn)應(yīng)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)分別提供相應(yīng)的等級(jí)證明材料。