定點醫(yī)療機構醫(yī)師醫(yī)療服務管理的總體原則

總體原則是保障基本醫(yī)療保險基金安全有效運行、維護基本醫(yī)療保險基金參與人的合法權益、規(guī)范定點醫(yī)療機構醫(yī)師醫(yī)療服務行為、提高醫(yī)師醫(yī)療服務質量，促進基本醫(yī)療保險事業(yè)健康發(fā)展。

定點醫(yī)療機構醫(yī)師醫(yī)療服務管理的主要內容

主要內容包括：醫(yī)師準入管理、醫(yī)師醫(yī)療服務行為管理、醫(yī)師醫(yī)療服務質量考核管理、醫(yī)師醫(yī)療服務爭議處理管理、醫(yī)師醫(yī)療服務信息管理、醫(yī)師醫(yī)療服務相關檢查監(jiān)督管理等。

醫(yī)師準入管理的具體要求

醫(yī)師準入管理要求定點醫(yī)療機構對申請?zhí)峁┗踞t(yī)療保險醫(yī)療服務服務的醫(yī)師進行資格審查，審查醫(yī)師是否具備相應執(zhí)業(yè)資格、執(zhí)業(yè)范圍、道德規(guī)范等。對于不符合準入條件的醫(yī)師，定點醫(yī)療機構不得與其簽訂醫(yī)療服務協(xié)議。

醫(yī)師醫(yī)療服務行為管理的基本原則

醫(yī)師醫(yī)療服務行為管理基本原則是嚴格規(guī)范醫(yī)師醫(yī)療服務行為，杜絕過度醫(yī)療、不合理診療等行為的發(fā)生。定點醫(yī)療機構應當建立醫(yī)師醫(yī)療服務行為管理制度，對醫(yī)師的診療規(guī)范、用藥合理性、醫(yī)療費用合理性等方面進行監(jiān)督管理。

醫(yī)師醫(yī)療服務質量考核管理的重點內容

醫(yī)師醫(yī)療服務質量考核管理重點內容包括：醫(yī)師的臨床診療技術水平、醫(yī)師的醫(yī)療服務態(tài)度和能力、醫(yī)師的醫(yī)療文書書寫情況、患者對醫(yī)師醫(yī)療服務的評價情況。定點醫(yī)療機構應當建立醫(yī)師醫(yī)療服務質量考核制度，對醫(yī)師的醫(yī)療服務質量進行定期考核，考核結果作為醫(yī)師續(xù)約、晉級、獎勵等方面的依據。

醫(yī)師醫(yī)療服務爭議處理管理的主要程序

醫(yī)師醫(yī)療服務爭議處理管理主要程序包括：患者提出爭議申請、定點醫(yī)療機構調查處理、醫(yī)師醫(yī)療服務爭議調解委員會調解、醫(yī)師醫(yī)療服務爭議處理專家委員會處理。定點醫(yī)療機構應當建立醫(yī)師醫(yī)療服務爭議處理制度，妥善處理醫(yī)師醫(yī)療服務爭議，維護患者的合法權益。

醫(yī)師醫(yī)療服務信息管理的基本要求

醫(yī)師醫(yī)療服務信息管理基本要求是建立健全醫(yī)師醫(yī)療服務信息系統(tǒng)，對醫(yī)師的醫(yī)療服務行為、醫(yī)療服務質量等信息進行采集、存儲、分析和利用。定點醫(yī)療機構應當建立醫(yī)師醫(yī)療服務信息管理制度，確保醫(yī)師醫(yī)療服務信息的真實性、準確性和完整性。


一、文件出臺的相關背景是什么？

2012年4月，《國務院辦公廳關于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》（國辦發(fā)〔2012〕20號），提出要“逐步將醫(yī)保對醫(yī)療機構服務的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為的監(jiān)管”。在隨后的深化醫(yī)改工作任務中都列為重要內容，包括2016年、2017年國家和省深化醫(yī)改重點工作任務也再次強調要做好此項工作。國務院辦公廳下發(fā)的《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）也提出“積極探索將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為的有效方式，促進醫(yī)療機構強化醫(yī)務人員管理”?？梢钥闯觯磕甑尼t(yī)改目標任務都在不斷強調對醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為的監(jiān)管，因此，建立定點協(xié)議醫(yī)療機構醫(yī)師醫(yī)療服務管理辦法是近年來醫(yī)療保險管理上改革創(chuàng)新的重要任務。

從全國大部分省份的工作情況看，已有多個省市出臺了本地醫(yī)師相關管理辦法，包括海南、廣西、湖北、江西、山東、浙江、吉林等省份出臺了相關文件，在制度層面對醫(yī)務人員的服務行為進行了規(guī)范，使醫(yī)保經辦機構對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管得到了延伸，構建起精確化的監(jiān)管新模式。我省遵義市在2012年也先期開展此項工作，取得了積極成效。對我省而言，建立定點協(xié)議醫(yī)療機構醫(yī)師醫(yī)療服務管理辦法，并輔以醫(yī)療保險智能審核監(jiān)控系統(tǒng)進行監(jiān)管，建立起事前、事中、事后的完善監(jiān)管體系，可以有效發(fā)揮多管齊下的管理效應。

正是在這一背景下，我們在借鑒省內外經驗做法的基礎上，認真調查研究，進一步征求省衛(wèi)生計生委、以及定點協(xié)議醫(yī)療機構等單位的意見和建議，最終擬定《貴州省基本醫(yī)療保險定點協(xié)議醫(yī)療機構醫(yī)師醫(yī)療服務管理辦法》。