城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策一體化實(shí)施方案

為深入貫徹落實(shí)國(guó)家醫(yī)保局關(guān)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策一體化實(shí)施的工作部署，根據(jù)我市實(shí)際，結(jié)合前期開(kāi)展的調(diào)研論證情況，現(xiàn)印發(fā)《福州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策一體化實(shí)施方案》，自2023年7月1日起在全市實(shí)施。

參保對(duì)象

年滿18周歲不參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)常住居民、戶籍在縣（市、區(qū)）農(nóng)村且未參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在校學(xué)生、務(wù)工經(jīng)商者、返鄉(xiāng)農(nóng)民工及其他各類(lèi)人員等城鄉(xiāng)居民。其中，60周歲以上的老年人納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保對(duì)象范圍，不參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，可自愿參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保。

繳費(fèi)方式

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人可按年、半年度或季度繳納基本醫(yī)保費(fèi)，具體為每年繳納336元，半年度繳納168元，季度繳納84元。其中，中央補(bǔ)助110元，省補(bǔ)助126元，市補(bǔ)助100元。個(gè)人繳費(fèi)部分可以一次性繳納，也可以分期繳納。

待遇享受

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，按照國(guó)家、省和市有關(guān)規(guī)定，享受門(mén)診特定項(xiàng)目、住院、門(mén)診慢特病、重特大疾病困難救助、生育等基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

異地就醫(yī)

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人異地就醫(yī)，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算辦法執(zhí)行，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，可在基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，享受與參保地同樣的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

個(gè)人賬戶

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人沒(méi)有個(gè)人賬戶，個(gè)人繳費(fèi)的部分全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。統(tǒng)籌基金主要用于支付參保人住院和門(mén)診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，以及支付參保人門(mén)診慢特病醫(yī)療費(fèi)用、生育醫(yī)療費(fèi)用等。

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人可自愿參加城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是以基本醫(yī)保為基礎(chǔ)、由政府引導(dǎo)、個(gè)人自愿參加的醫(yī)療互助制度，旨在提高城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障水平，減輕其因疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。


市醫(yī)改辦、市衛(wèi)計(jì)委、市財(cái)政局、市人社局、市民政局制定的《關(guān)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策一體化實(shí)施方案》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)轉(zhuǎn)發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

2015年12月29日

關(guān)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策一體化實(shí)施方案

為健全和完善基本醫(yī)療保障制度，推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化進(jìn)程，根據(jù)《福建省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省醫(yī)改辦等部門(mén)關(guān)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策一體化實(shí)施意見(jiàn)的通知》（閩政辦〔2015〕17號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、工作目標(biāo)

全面貫徹落實(shí)市委、市政府關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的精神，進(jìn)一步深化醫(yī)療保障制度改革，通過(guò)逐步整合現(xiàn)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合政策，實(shí)現(xiàn)“五統(tǒng)一”：即統(tǒng)一參保登記，統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一藥品目錄、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施目錄，統(tǒng)一待遇水平，統(tǒng)一結(jié)算辦法。進(jìn)一步提高基金統(tǒng)籌層次，分別建立市級(jí)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和市級(jí)新農(nóng)合風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑基金，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌，增強(qiáng)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

二、參保范圍及參保登記

根據(jù)《福建省人民政府關(guān)于推進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的實(shí)施意見(jiàn)》（閩政〔2007〕29號(hào)）和《福建省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省衛(wèi)生廳等部門(mén)關(guān)于鞏固和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》（閩政辦〔2010〕2號(hào)）精神，參保對(duì)象包括我市戶籍人口的非職工醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的城鄉(xiāng)居民，以及在我市轄區(qū)內(nèi)就讀的大中專(zhuān)院校學(xué)生、中小學(xué)生及幼兒園學(xué)生等，其中城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)?？蓪㈤L(zhǎng)期居住在榕（一年以上）的非從業(yè)的港澳臺(tái)人員納入?yún)⒈７秶Ｔ谖沂猩形磳?shí)施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保統(tǒng)一管理前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合仍按原有渠道登記參保（合），經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間要實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享、即時(shí)比對(duì)。

三、基金籌集

（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)

我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保實(shí)行統(tǒng)一的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、財(cái)政負(fù)擔(dān)能力和基本醫(yī)療消費(fèi)需求，探索建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；I資長(zhǎng)效增長(zhǎng)機(jī)制。

1.財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)不低于國(guó)家和省里確定的標(biāo)準(zhǔn)。

醫(yī)療救助對(duì)象、計(jì)生家庭由政府資助個(gè)人參保費(fèi)用，具體政策仍按《福州市人民政府關(guān)于印發(fā)福州市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助辦法的通知》（榕政綜〔2011〕24號(hào)）、《中共福州市委、福州市人民政府關(guān)于堅(jiān)持計(jì)劃生育基本國(guó)策促進(jìn)人口長(zhǎng)期均衡發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)》（榕委發(fā)〔2015〕9號(hào)）、《福建省人口和計(jì)劃生育委員會(huì)、福建省財(cái)政廳、福建省衛(wèi)生廳關(guān)于進(jìn)一步做好計(jì)劃生育家庭新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)助工作的通知》（閩人口發(fā)〔2009〕49號(hào)）等相關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。

2.個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：2016年我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保人均繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到120元左右，具體由市人社局、市衛(wèi)計(jì)委會(huì)同市財(cái)政局分別確定。2017年起，我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保實(shí)行統(tǒng)一的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，具體由市醫(yī)改辦會(huì)同市人社局、市衛(wèi)計(jì)委、市財(cái)政局，按個(gè)人繳費(fèi)部分不低于總籌資水平的25%確定。

（二）繳費(fèi)時(shí)限

原則上每年9月1日至次年2月底為次年我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保繳費(fèi)時(shí)限，具體要求由市人社局、市衛(wèi)計(jì)委根據(jù)實(shí)際制定，并及時(shí)向社會(huì)公布。

四、報(bào)銷(xiāo)政策

（一）統(tǒng)一醫(yī)療“三目錄”

我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保統(tǒng)一執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療目錄》和《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》。

（二）基本醫(yī)保待遇

按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，以基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)費(fèi)用為標(biāo)準(zhǔn)合理確定我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保待遇水平。

1.住院補(bǔ)償待遇

（1）經(jīng)綜合考慮新農(nóng)合參保結(jié)構(gòu)、住院率、基金承受能力等因素，2016、2017年度新農(nóng)合二級(jí)、三乙（含專(zhuān)科三甲）、三甲及市外醫(yī)院住院基本醫(yī)保范圍內(nèi)費(fèi)用6萬(wàn)元以內(nèi)（含6萬(wàn)元）的報(bào)銷(xiāo)比例分別暫按75%、55%、45%執(zhí)行。2018年起城鄉(xiāng)居民實(shí)行統(tǒng)一住院報(bào)銷(xiāo)待遇。

（2）城鄉(xiāng)居民在三甲及市外醫(yī)院住院接受腫瘤放射治療的報(bào)銷(xiāo)比例統(tǒng)一按55%執(zhí)行。

（3）起付線：城鄉(xiāng)居民結(jié)算年度內(nèi)（1月1日至12月31日）多次住院按上述起付標(biāo)準(zhǔn)依次遞減100元，直至降至零為止。

（4）生育醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)：符合我省計(jì)劃生育規(guī)定的城鄉(xiāng)女性參保居民每次生育（含順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)）醫(yī)療費(fèi)用，城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金的最高支付限額（按實(shí)際報(bào)銷(xiāo)金額計(jì)）為800元，但病理性產(chǎn)科醫(yī)療費(fèi)用仍按正常住院補(bǔ)償待遇執(zhí)行。