揚(yáng)州深化城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革

改革背景

為完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,優(yōu)化資源配置,控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長,揚(yáng)州市開展了城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革。

改革內(nèi)容

改革內(nèi)容主要包括:建立總額控制付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)等多元化支付方式;推行醫(yī)保支付方式與醫(yī)保年檢掛鉤,強(qiáng)化醫(yī)?;鸨O(jiān)管;完善信息平臺建設(shè),加強(qiáng)醫(yī)保信息化管理。

改革成效

改革后,揚(yáng)州市醫(yī)保費(fèi)用增速得到有效控制,醫(yī)保基金收支平衡得到改善。同時(shí),醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率得到提升,參保群眾獲得感和滿意度明顯提高。

常見問題解答

1. 總額控制付費(fèi)的優(yōu)點(diǎn)是什么?

總額控制付費(fèi)有利于控制醫(yī)療費(fèi)用增長,提高醫(yī)療資源利用效率,增強(qiáng)醫(yī)?;鸬某掷m(xù)保障能力。

2. 按病種付費(fèi)的適用范圍有哪些?

按病種付費(fèi)適用于費(fèi)用高、診斷明確、治療方案相對固定的疾病,如冠心病、腦卒中、尿毒癥等。

3. 按人頭付費(fèi)如何計(jì)費(fèi)?

按人頭付費(fèi)按照參保人員的人數(shù),按月或按年支付費(fèi)用,適用于相對健康的參保人群。

4. 按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的優(yōu)勢在哪里?

按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)有利于促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)分級診療,鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù),滿足參保群眾多樣化的醫(yī)療需求。

5. 醫(yī)保支付方式改革如何保障基金安全?

醫(yī)保支付方式改革通過建立總額控制、加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管、完善信息平臺等措施,確保醫(yī)?;鸢踩?,合理使用醫(yī)保資源。


為充分發(fā)揮醫(yī)保支付對醫(yī)療服務(wù)供需雙方的引導(dǎo)和對醫(yī)療費(fèi)用的控制作用,提高醫(yī)?;鹗褂眯剩七M(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標(biāo)任務(wù)的落實(shí),根據(jù)省人力資源社會保障廳等四部門《關(guān)于深化城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》(蘇人社發(fā)[2015]230號)、《市委市政府關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革建設(shè)現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生健康體系的實(shí)施意見》(揚(yáng)發(fā)[2015]28號)等文件精神,結(jié)合實(shí)際,對我市深化城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革提出如下貫徹意見:

一、明確目標(biāo)任務(wù)

堅(jiān)持科學(xué)合理、總額控制、激勵約束、談判協(xié)商、強(qiáng)化管理的基本原則,結(jié)合基金收支預(yù)算管理,開展醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制,推行符合條件的住院、門診大病按病種收付費(fèi),擴(kuò)大實(shí)施日間手術(shù)按病種收付費(fèi)的覆蓋面,建立按病種收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)調(diào)整機(jī)制,深化以居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌為基礎(chǔ)的按人頭付費(fèi),全面規(guī)范按項(xiàng)目付費(fèi)。到2020年,逐步建成與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展相適應(yīng),激勵與約束并重的復(fù)合式醫(yī)保付費(fèi)方式體系。

二、改革付費(fèi)方式

1、全面實(shí)施總額預(yù)算管理。各地要按照國家和省文件要求,認(rèn)真編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算,對基金支出預(yù)算要進(jìn)行細(xì)化,將支出預(yù)算與支付方式相結(jié)合,進(jìn)行支出預(yù)算分解,實(shí)行總額控制,在開展總控的同時(shí),要維護(hù)參保人員基本權(quán)益。建立激勵約束機(jī)制,按照結(jié)余轉(zhuǎn)用、超支分擔(dān)的原則,合理確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對結(jié)余資金額度與超支費(fèi)用的處理和分擔(dān)辦法,增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用控制責(zé)任,提高基金使用效率。

2、有序推進(jìn)按病種收付費(fèi)。認(rèn)真貫徹《關(guān)于印發(fā)江蘇省開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分重大疾病按病種收付費(fèi)試點(diǎn)工作實(shí)施方案的通知》(蘇人社發(fā)[2012]336號)精神,推進(jìn)臨床路徑清晰、條件成熟的住院、門診大病按病種收付費(fèi)工作;全面執(zhí)行《關(guān)于開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分日間手術(shù)按病種收付費(fèi)試點(diǎn)進(jìn)一步縮短平均住院日的意見》(蘇人社發(fā)[2012]555號)、《關(guān)于推進(jìn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)日間手術(shù)按病種收付費(fèi)工作的通知》(蘇人社發(fā)〔2015〕267號)要求,在原定兩家醫(yī)院開展試點(diǎn)的基礎(chǔ)上,將日間手術(shù)按病種收付費(fèi)工作擴(kuò)展至全市所有符合條件的二級以上定點(diǎn)醫(yī)院,日間手術(shù)病種由12個(gè)擴(kuò)大至20個(gè),并根據(jù)開展情況適時(shí)擴(kuò)大病種數(shù)量。

3、深化居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌。要結(jié)合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌的普遍開展,適應(yīng)基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或全科醫(yī)生首診制的建立,居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌實(shí)施按人頭付費(fèi)為主的方式。要將門診統(tǒng)籌基本醫(yī)療服務(wù)包列入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議內(nèi)容,落實(shí)簽約定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或全科醫(yī)生的保障責(zé)任。

4、全面管控按項(xiàng)目付費(fèi)。要嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”,合理確定支付比例。各部門要加強(qiáng)合作,建立多部門間藥品、醫(yī)療服務(wù)和耗材等相關(guān)信息交流共享機(jī)制、采集機(jī)制和評估機(jī)制,根據(jù)有關(guān)信息變化情況,及時(shí)維護(hù)和完善醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”庫。加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管,加快實(shí)施醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控和數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)建設(shè),建立收費(fèi)清單定期抽查制度,重點(diǎn)加強(qiáng)對急危重癥、使用高值藥品和特殊醫(yī)用材料的醫(yī)療費(fèi)用的審核,防止過度檢查、過度治療,防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)分解項(xiàng)目,分解收費(fèi)、亂收費(fèi)。

5、協(xié)同推進(jìn)城市公立醫(yī)院改革。根據(jù)省物價(jià)局、省人力資源社會保障廳等四部門《關(guān)于印發(fā)城市公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格綜合改革的指導(dǎo)意見的通知》(蘇價(jià)醫(yī)[2015]234號)、《江蘇省人力資源社會保障廳關(guān)于將城市公立醫(yī)院診察費(fèi)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的通知》(蘇人社發(fā)〔2015〕315號)精神,統(tǒng)一門診診察費(fèi)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn),參保人員在定點(diǎn)城市公立醫(yī)院門診發(fā)生的門診診察費(fèi)(西醫(yī)診察費(fèi)、中醫(yī)辨證論治費(fèi)、急診診察費(fèi)),基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)為6元/人次,超出部分由個(gè)人自理;將城市公立醫(yī)院住院床位費(fèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)提高至35元/床·日,醫(yī)?;鸾Y(jié)付比例不變;將其余按規(guī)定提高的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收費(fèi)納入醫(yī)保支付政策范圍。

上述醫(yī)保支付政策調(diào)整自2015年10月31日24時(shí)起執(zhí)行。

三、強(qiáng)化協(xié)調(diào)配合

人力資源社會保障部門牽頭組織實(shí)施城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革工作,明確工作責(zé)任。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全談判協(xié)商機(jī)制,合理確定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、分擔(dān)比例、服務(wù)內(nèi)容、考核指標(biāo)等各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn),加強(qiáng)日常監(jiān)督管理,提高醫(yī)?;鹗褂眯?。財(cái)政部門要加強(qiáng)醫(yī)?;鸬念A(yù)算與收支監(jiān)督管理,加強(qiáng)支付方式改革對基金收支平衡的影響評估工作。衛(wèi)生計(jì)生部門要加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力建設(shè),全面落實(shí)分級診療相關(guān)規(guī)定,切實(shí)加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管,督查指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。價(jià)格主管部門要合理核定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動態(tài)調(diào)整機(jī)制,加強(qiáng)對醫(yī)藥價(jià)格的監(jiān)管,防止醫(yī)藥價(jià)格不合理上漲。

四、加強(qiáng)評估反饋

各地要及時(shí)總結(jié)醫(yī)保支付方式改革的經(jīng)驗(yàn)做法,對推進(jìn)過程中發(fā)現(xiàn)的問題要及時(shí)上報(bào)反饋。要進(jìn)行支付方式改革效果的評估,既要對改革前后醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量、參保人員健康水平進(jìn)行縱向評估,也要與周邊地區(qū)、經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療水平相似地區(qū)進(jìn)行橫向比較,通過評估改革效果為完善政策提供支持。要做好政策解讀,堅(jiān)持正確輿論引導(dǎo),為醫(yī)保支付方式改革營造良好的輿論氛圍。改革過程中出現(xiàn)的新情況、新問題,要及時(shí)研究,妥善處理并報(bào)上級有關(guān)部門。