生育保險基金支付范圍
生育保險基金支付的范圍包括生育醫(yī)療費用、產(chǎn)假期間工資補助、一次性營養(yǎng)補助、計劃生育手術補助、勞動合同終止后一次性生育津貼等。
生育醫(yī)療費用
生育醫(yī)療費用指參保人員及其配偶因生育所發(fā)生的醫(yī)療費用,包括正常分娩、剖宮產(chǎn)、流產(chǎn)、引產(chǎn)、宮外孕、葡萄胎等。生育醫(yī)療費用由生育保險基金按規(guī)定標準和程序支付。
產(chǎn)假期間工資補助
產(chǎn)假期間工資補助指已參加生育保險且符合規(guī)定的女職工因生育享受產(chǎn)假期間的工資補助。工資補助標準為其所在用人單位上年度職工平均工資,由生育保險基金按規(guī)定支付給產(chǎn)假職工。
一次性營養(yǎng)補助
一次性營養(yǎng)補助指參保女職工生育后,為保證產(chǎn)婦及新生兒的營養(yǎng)健康,由生育保險基金支付的一次性補助。補助標準由各地根據(jù)實際情況確定,一般不低于上年度職工月平均工資的1-2倍。
計劃生育手術補助
計劃生育手術補助指參保女職工因計劃生育而進行手術時,由生育保險基金支付的一次性補助。補助標準由各地根據(jù)實際情況確定,一般為手術費用的50%-100%。
勞動合同終止后一次性生育津貼
勞動合同終止后一次性生育津貼指參保女職工在勞動合同終止后,因生育而不能享受產(chǎn)假工資補助的,由生育保險基金支付的一次性補助。補助標準為其所在用人單位上年度職工平均工資,由生育保險基金按月發(fā)放,直至足額發(fā)放完畢。
生育保險基金是社會保險基金中的一個組成部分,是專門為生育職工支付有關待遇的款項,具體的生育保險基金支付范圍如下:
(一)生育津貼;
(二)生育醫(yī)療費用;
(三)計劃生育手術醫(yī)療費用;
(四)國家和本市規(guī)定的其他費用。
女職工正常生育的產(chǎn)假為90天;難產(chǎn)的增加15天,多胞胎生育的每多生育1個嬰兒增加15天,晚育的增加30天。
女職工妊娠不滿4個月流產(chǎn)的產(chǎn)假為15天至30天,妊娠滿4個月以上流產(chǎn)的產(chǎn)假為42天。
生育津貼按照女職工本人生育當月的繳費基數(shù)除以30再乘以產(chǎn)假天數(shù)計算。生育津貼為女職工產(chǎn)假期間的工資,生育津貼低于本人工資標準的,差額部分由企業(yè)補足。
生育醫(yī)療費用包括女職工因懷孕、生育發(fā)生的醫(yī)療檢查費、接生費、手術費、住院費和藥品費。
計劃生育手術醫(yī)療費用包括職工因計劃生育實施放置(取出)宮內(nèi)節(jié)育器、流產(chǎn)術、引產(chǎn)術、絕育及復通手術所發(fā)生的醫(yī)療費用。生育、計劃生育手術醫(yī)療費用符合本市基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施項目規(guī)定的,由生育保險基金支付。
下列生育、計劃生育手術醫(yī)療費用生育保險基金不予支付:
(一)不符合國家或者本市計劃生育規(guī)定的;
(二)不符合基本醫(yī)療保險就醫(yī)規(guī)定的;
(三)不符合本市基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施項目規(guī)定的;
(四)在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費用;
(五)因醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費用;
(六)治療生育合并癥的費用;
(七)按照國家或者本市規(guī)定應當由個人負擔的費用。
相關問答:哪些生育醫(yī)療費用屬于生育保險基金支付的范圍?
根據(jù)《社會保險法》第五十五條之規(guī)定,生育醫(yī)療費用包括下列各項:一是生育的醫(yī)療費用;二是計劃生育的醫(yī)療費用;三是法律、法規(guī)規(guī)定的其他項目費用。上述三項費用均屬于生育保險基金支付的范圍。
與基本醫(yī)療保險相比,生育的醫(yī)療費用具有以下特點:一是生育保險待遇從生育之前的孕期就開始給付,事先保障和事后保障相結合,而醫(yī)療保險待遇是在疾病發(fā)生之后給付,屬于事后救濟、補償保障。二是醫(yī)療服務的確定性,生育行為本身是人類自然的生理現(xiàn)象,正常生產(chǎn)的產(chǎn)婦不需要特殊的醫(yī)療技術和服務,如遇到難產(chǎn)可借助手術助產(chǎn)或進行剖宮產(chǎn)術,醫(yī)療服務均屬于傳統(tǒng)輔助治療手段。因此,生育保險的檢查項目、治療手段大都是基礎性服務項目,醫(yī)療服務項目相對比較固定,費用也比較低廉。三是生育保險醫(yī)療服務保障水平高于醫(yī)療保險,生育的醫(yī)療費用報銷比例一般高于醫(yī)療保險,在醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄等規(guī)定的范圍內(nèi),基本可以報銷。沒有規(guī)定起付線和封頂線,在門診進行的產(chǎn)前檢查、住院分娩或者出現(xiàn)高危情況的醫(yī)療費用都可以由生育保險基金支付。
生育醫(yī)療費用,主要包括女職工檢查費、接生費、手術費、住院費、藥費等生育的醫(yī)療費用,計劃生育的醫(yī)療費用和法律、法規(guī)規(guī)定的其他項目費用。女職工生育出院后,因生育引起的疾病的醫(yī)療費也由生育保險基金支付;其他疾病的醫(yī)療費,按照基本醫(yī)療保險待遇的規(guī)定辦理。
檢查費是指女職工圍產(chǎn)期保健過程中,定期到醫(yī)療機構進行身體檢查的相關費用。大致可分為全身檢查、產(chǎn)科檢查、化驗檢查以及特殊檢查四部分。全身檢查主要有發(fā)育和營養(yǎng)狀況、身高、體重、血壓檢查,心、肺、肝、脾、脊柱和乳房檢查。產(chǎn)科檢查主要包括腹部檢查、骨盆測量、陰道檢查?;灆z查主要有血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、尿糖檢查,必要時做肝、腎功能檢查。特殊檢查主要是根據(jù)情況做超聲波檢查、羊水檢查、胎盤功能檢查等。
接生費主要是指女職工分娩時,醫(yī)生或助產(chǎn)人員協(xié)助產(chǎn)婦分娩出新生兒過程中所發(fā)生的費用,即醫(yī)生以及助產(chǎn)人員提供的醫(yī)療服務費用。大部分產(chǎn)婦為自然生產(chǎn),這是接生過程中最為簡單的一種,也是費用最低的一種。也有一部分產(chǎn)婦由于各種原因不能靠自己的力量分娩,需要醫(yī)務人員手術才能娩出胎兒。無論哪種接生方式,其費用均由生育保險基金支付。
手術費支付的項目主要是指分娩過程中的剖宮產(chǎn)術。當產(chǎn)婦自身條件不適宜自己娩出胎兒時,必須依靠醫(yī)務人員進行手術幫助產(chǎn)婦完成分娩過程,其手術費用由生育保險基金支付。
住院費是指產(chǎn)婦分娩期間住院的床位費、取暖費等。床位費按照國家物價監(jiān)督管理部門規(guī)定的普通床位收費標準支付。母嬰同室以及高標準病房所付的費用,不屬于生育保險基金支付的范圍。
藥費是指女職工從懷孕至分娩后出院,醫(yī)生根據(jù)產(chǎn)婦需要給予的藥物護理、治療所發(fā)生的費用。產(chǎn)婦私自到藥店購藥以及購買滋補營養(yǎng)品所發(fā)生的費用,不屬于生育保險基金支付的范圍。
計劃生育的醫(yī)療費用,是指職工響應國家計劃生育號召,實行避孕、節(jié)育手術所發(fā)生的費用,主要項目有放置(取出)子宮內(nèi)節(jié)育器、人工流產(chǎn)術、引產(chǎn)術、絕育及復通手術所發(fā)生的醫(yī)療費用。