申請人基本信息
姓名：性別：出生日期：身份證號：聯(lián)系電話：家庭住址：
患者基本信息
姓名：與申請人關(guān)系：疾病名稱：診斷時間：就診醫(yī)院：治療方案及費用預(yù)計：
家庭經(jīng)濟狀況
家庭成員收入來源和金額：家庭總收入：家庭總支出：家庭財產(chǎn)情況：是否享受低?；蚱渌戎撸?/p>
申請救助理由
說明患者病情嚴(yán)重、治療費用高昂，家庭無力承擔(dān)治療費用的具體情況。闡述患者在生活、工作等方面受到的嚴(yán)重影響。
救助金額
根據(jù)治療方案及費用預(yù)計，申請救助金額：請按實際情況申請，不超過救助政策規(guī)定限額。
提交材料
身份證復(fù)印件、戶口本復(fù)印件、患者診斷證明、病歷資料、治療費用清單、收入證明、家庭財產(chǎn)證明等相關(guān)材料。
申請人承諾
本人保證所填報信息真實、準(zhǔn)確，符合大病救助申請條件。如果申請成功，將按規(guī)定使用救助資金，并配合相關(guān)部門的監(jiān)督檢查。
大病救助申請怎樣寫？
大病醫(yī)療救助以基本醫(yī)療保險制度為基礎(chǔ)，針對重大疾病、罕見病參?；颊咚l(fā)生的大額醫(yī)療費，在醫(yī)療保險管理平臺上，通過項目管理，實施多渠道的救助補償。通過建立大病醫(yī)療救助制度，最終形成以基本醫(yī)療保險為主體，大額醫(yī)療補助、補充醫(yī)療保險、大病醫(yī)療救助、慈善援助相結(jié)合的多層次醫(yī)療保障體系。
參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參?；颊?，已享有正常醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付待遇的，可享受城鎮(zhèn)大病醫(yī)療救助待遇。
關(guān)于***申請大病救助的報告
***部門：***共有***名教職員工，***年我們上繳重大疾病互助金***萬元，申報多名***，只有***人得到前期互助金每人***元；***年我們也同樣上繳了重大疾病互助金***萬。
近段時間以來，我系統(tǒng)多名***因重大疾病導(dǎo)致困難。例如：我市***，探親途中突發(fā)重癥急性胰腺炎，并引發(fā)呼吸窘迫綜合癥，現(xiàn)正在 *** 重癥監(jiān)護室救治，每天醫(yī)療費 近萬元，為了治病，家里把能賣的都賣了，變賣了房子，才湊夠前期費用，院方估計治療此病大概需要八十至一百萬元，目前住院費用已花 *** 萬元，下一步的醫(yī)療費無從著 落，家人由此焦急萬分，憂心忡忡。***，身患癌癥，家徒四壁，生活難以為繼。卻得不到大病救助互助金。***，為 ***兢兢業(yè)業(yè)一輩子，本快到過安康快樂的生活，誰曾想身 患賁門癌，導(dǎo)致胃切除，本就家人生活捉襟見肘，討借無門，得知有大病救助，誰料如石沉大海。***這樣的例子不一一列舉。這些 *** 有的病種大都不在大病救助范圍之內(nèi)，有 的在范圍又說不符合條件，文件中規(guī)定的條件十分苛刻，這些***治療費用巨大，***們很同情，也很無耐，在***隊伍中有強烈的反響；有的為了能降低治療所需費用，能在本地治療的在本地治療，而***下發(fā)文件注明須***級以上醫(yī)院。懇請上級將病種范圍擴大，降低醫(yī)療門檻，給予救助為盼。
***組織重大疾病互助活動是一件得人心的大好事，事實卻適得其反，該得到救助的而沒有得到救助，我們*** 的***感受不到這樣的溫暖，***們很傷心、反感，有可能會擴大事態(tài)的發(fā)展，產(chǎn)生矛盾焦點，引起集體上訪，對此***進(jìn)行了研究，這樣如果再繼續(xù)下去，我們必須采取終止此類救助活動。
申請人：***
***年***月