舉報(bào)范圍和依據(jù)
本細(xì)則適用于舉報(bào)在南京市范圍內(nèi)發(fā)生的欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為，包括但不限于虛假就醫(yī)、冒名就醫(yī)、重復(fù)報(bào)銷(xiāo)、夸大病情、偽造單據(jù)等。
舉報(bào)途徑
舉報(bào)人可通過(guò)撥打舉報(bào)電話(huà)、發(fā)送舉報(bào)信函或登錄舉報(bào)網(wǎng)站等方式進(jìn)行舉報(bào)。舉報(bào)電話(huà)為025-12320/96220；舉報(bào)信函地址為南京市中山南路100號(hào)南京市醫(yī)保局舉報(bào)信箱；舉報(bào)網(wǎng)站為南京市醫(yī)療保障局官方網(wǎng)站（http://www.njmzb.gov.cn）。
舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)
對(duì)舉報(bào)人提供有效線(xiàn)索，經(jīng)查證屬實(shí)，挽回醫(yī)療保障基金損失的，按照挽回?fù)p失金額的10%-30%給予獎(jiǎng)勵(lì)，最高獎(jiǎng)勵(lì)金額為50萬(wàn)元。
舉報(bào)保護(hù)
舉報(bào)人舉報(bào)時(shí)可以實(shí)名或匿名舉報(bào)，舉報(bào)內(nèi)容必須真實(shí)、準(zhǔn)確，不得捏造事實(shí)、誣告陷害。舉報(bào)人的個(gè)人信息和舉報(bào)內(nèi)容將受到嚴(yán)格保密，并依法保護(hù)舉報(bào)人的合法權(quán)益。
舉報(bào)受理及處理
南京市醫(yī)保局接到舉報(bào)后，將立即進(jìn)行受理和調(diào)查，并根據(jù)調(diào)查結(jié)果依法處理。舉報(bào)人可通過(guò)舉報(bào)電話(huà)或網(wǎng)站查詢(xún)舉報(bào)進(jìn)度和結(jié)果。
舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)發(fā)放
舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)在查證屬實(shí)后，經(jīng)南京市醫(yī)保局審批并發(fā)放到舉報(bào)人指定賬戶(hù)。舉報(bào)人提供有效線(xiàn)索但未直接挽回?fù)p失的，可酌情給予一定獎(jiǎng)勵(lì)。
為鼓勵(lì)舉報(bào)、嚴(yán)厲打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，切實(shí)保證醫(yī)療保障基金安全，2018年底，國(guó)家醫(yī)保局辦公室、財(cái)政部辦公廳印發(fā)《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕22號(hào)），2019年，省醫(yī)保局和省財(cái)政廳聯(lián)合轉(zhuǎn)發(fā)22號(hào)文件，進(jìn)一步明確省舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)要求各市落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法相關(guān)細(xì)則。近日，南京市醫(yī)保局和財(cái)政局聯(lián)合印發(fā)《南京市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則》（寧醫(yī)發(fā)〔2019〕20號(hào)），對(duì)欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨椤⑴e報(bào)方式、辦理時(shí)間、獎(jiǎng)勵(lì)額度和獎(jiǎng)勵(lì)條件等進(jìn)行明確，規(guī)定了欺詐騙取醫(yī)?；鸬奈宕箢?lèi)20種具體行為，獎(jiǎng)勵(lì)額度上限從過(guò)去的5000元提高到10萬(wàn)元。
一、欺詐騙取醫(yī)療保障基金的適用范圍
醫(yī)療保障基金是指由醫(yī)療保障部門(mén)管理的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、生育保險(xiǎn)以及城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)等補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等專(zhuān)項(xiàng)基金。
二、欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為主要有哪些
共包括五大類(lèi)20種具體行為：
一是涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為：虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書(shū)和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；為參保人員提供虛假發(fā)票的；將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的；為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇的；為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；掛名住院的；串換藥品、耗材、物品、診療項(xiàng)目等騙取醫(yī)療保障基金支出的；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的其他欺詐騙保行為。