商業(yè)醫(yī)療保險賠付條款解析

在購買商業(yè)醫(yī)療保險時，務(wù)必仔細(xì)閱讀賠付條款，以避免因理賠條件不符而造成損失。以下是一些常見的問題和解答：

等待期

等待期是指投保后一定時間內(nèi)，保險公司不承擔(dān)相應(yīng)的保險責(zé)任。不同疾病或保險險種的等待期不同，如意外險一般無等待期，而重大疾病保險可能存在半年或一年的等待期。在等待期內(nèi)，因疾病就醫(yī)產(chǎn)生的費用，保險公司不予賠付。

續(xù)保條件

保險合同到期后，投保人可以續(xù)保。續(xù)保時，保險公司會根據(jù)投保人的健康狀況和理賠情況重新評估風(fēng)險，并調(diào)整保費。如投保人在上一保期內(nèi)多次理賠，或健康狀況惡化，保險公司可能會拒?；蛱岣弑ＹM。

免賠額

免賠額是指在保險責(zé)任范圍內(nèi)，投保人需要自行承擔(dān)的一定金額。當(dāng)理賠金額達(dá)到免賠額后，保險公司才會開始賠付。免賠額可以分?jǐn)偙ｋU公司的理賠成本，通常保費越低，免賠額越高。

既往癥除外責(zé)任

既往癥除外責(zé)任是指保險公司不承擔(dān)投保人既往疾病或受傷的醫(yī)療費用。既往癥通常是指投保前已發(fā)生或已診斷出的疾病，且可能對未來健康狀況產(chǎn)生影響。在投保時，投保人應(yīng)如實告知既往癥情況，否則保險公司有權(quán)拒賠。

就醫(yī)范圍限制

有些商業(yè)醫(yī)療保險對就醫(yī)范圍有限制，只報銷指定醫(yī)院或醫(yī)生的醫(yī)療費用。如果投保人到非指定醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，保險公司可能會拒絕賠付或按一定比例賠付。

賠付比例

商業(yè)醫(yī)療保險的賠付比例是指保險公司承擔(dān)的醫(yī)療費用的比例。不同的險種和疾病的賠付比例不同。一般情況下，重大疾病保險的賠付比例較高，可以達(dá)到80%甚至100%，而普通醫(yī)療保險的賠付比例可能較低，僅覆蓋部分醫(yī)療費用。


的確，很多保險產(chǎn)品在推廣時，保障額度聽著都是相當(dāng)豐厚，但實際賠付金額卻會“大打折扣”。保險公司的人稱，身故、傷殘、重疾的賠付規(guī)則各有不同，成年人和未成年人也有不同的賠付標(biāo)準(zhǔn)，建議投保人在投保前最好做好賠付環(huán)節(jié)的功課，在真正遇到事時也許會少些糾紛。

身故傷殘重疾賠付規(guī)則各有不同

在保險的賠付環(huán)節(jié)，經(jīng)常涉及到“基本保險金額”和“保險金額”這兩個概念。其中，前者是保單上標(biāo)注的金額，后者是實際能拿到的賠款。以身故保障來說，如果被保險人在保險期內(nèi)不幸身故，保險公司會按基本保險金額進(jìn)行賠付，也就是投保人所投保險的基本保險金額是多少，實際賠付的金額就是多少。

在部分意外傷殘保險事故中，保險公司會根據(jù)《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)(行業(yè)標(biāo)準(zhǔn))》所列的給付比例，乘以意外傷害保險金額給付傷殘保險金進(jìn)行賠付。舉例來說，黃小姐購買了一份10萬元的一年期人身意外險，假如在遭遇意外提出索賠后，保險公司認(rèn)定黃小姐的傷殘情況在保險合同中屬于五級傷殘，只能按照保險金額的20%進(jìn)行賠償，黃小姐最終只獲得1萬元的理賠金。

相比意外險，重疾險的賠償規(guī)則相對簡單。在被保險人被確診為保單載明的重大疾病后，保險公司通常采取定額賠付的方式進(jìn)行賠付。所謂“定額賠付”，就是在購買保險時，投保人與保險公司約定的賠償金額是多少，保險公司就賠付多少。但是，重疾險在投保后，有180天的“等待期”，如果被保險人在這個期間被確診為初次發(fā)生重大疾病，保險公司不會承擔(dān)賠償責(zé)任，但會返還投保人所交保險費。

索賠前要認(rèn)識這些“潛規(guī)則”

值得指出的是，盡管未成年人的身故賠償金比以前提高了，但也有所限制。父母為未成年子女投保的人身保險，若被保險人不滿10周歲，保險公司給付的死亡保險金限額為20萬元；若被保險人已滿10周歲但未滿18周歲，限額為50萬元。而且如果要想獲得最新的限額保障，需要通過“加保”的形式，達(dá)到上限。

在人身意外險中，如果被保險人身故，保險公司將會按合同約定的基本保險金額給付身故保險金。但是，如果被保險人在身故前有過傷殘，而且還得到過保險公司的傷殘保險金，那么被保險人的身故保險金將要減去已支付的傷殘保險金。

投保了重疾險，假如真的不幸得了重疾，投保人或受益人應(yīng)當(dāng)在確診后10日內(nèi)通知保險公司。如果投保人或受益人故意或者因重大過失沒來得及通知，進(jìn)而導(dǎo)致保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定，保險公司會對無法確定的部分不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。

值得注意的是，針對意外傷害險、定額給付型的重疾險以及定期壽險之類的人身險產(chǎn)品重復(fù)投保，賠償不會受到保險份數(shù)的影響，涉及的保險公司會在各自責(zé)任范圍內(nèi)進(jìn)行賠付。