新農合是指新型農村合作醫(yī)療,是一種面向農村居民的醫(yī)療保障制度。報銷政策如下:
新農合主要覆蓋城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助三項保障內容。參保人員可享受住院、門診、大病保險和醫(yī)療救助等保障待遇。
新農合報銷比例根據(jù)不同醫(yī)療項目和醫(yī)療機構等級而定。一般情況下,住院報銷比例在50%-70%之間,門診報銷比例在30%-50%之間,大病保險報銷比例可達80%-90%。
新農合報銷范圍包括符合基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助規(guī)定的醫(yī)療費用。具體報銷項目包括門診和住院醫(yī)療費用、藥品費用、檢查檢驗費用等。
新農合報銷流程一般如下:參保人員就醫(yī)后,持新農合醫(yī)療證和相關病歷資料到定點醫(yī)療機構結算醫(yī)療費用,剩余部分由新農合基金按規(guī)定報銷。
答:住院、門診、大病保險和醫(yī)療救助等保障待遇。
答:視不同醫(yī)療項目和醫(yī)療機構等級而定,一般為住院50%-70%,門診30%-50%,大病保險可達80%-90%。
答:符合基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助規(guī)定的醫(yī)療費用,包括門診和住院醫(yī)療費用、藥品費用、檢查檢驗費用等。
答:參保人員就醫(yī)后,持新農合醫(yī)療證和相關病歷資料到定點醫(yī)療機構結算醫(yī)療費用,剩余部分由新農合基金按規(guī)定報銷。
新農合報銷政策
1、新農合的支付標準
(一)大病統(tǒng)籌支付標準:1、起付線:定點一級醫(yī)療機構300元、二級醫(yī)療機構1000元、三級醫(yī)療機構1300元,第二次及以后住院同級別醫(yī)院起付線減半。因急診在非定點醫(yī)療機構起付線3000元。門診特殊病起付線一年最多1300元。2、封頂線:18萬元。3、報銷比例:首先扣除自費部分和起付線,累計5萬元以下報銷60%,5萬元以上報銷70%。4、符合急診在非定點醫(yī)院治療并經審核同意支付的費用:扣除自費部分和起付線后,報銷50%。5、十八歲以下學生及非在校少年兒童,起付線為650元,即在一個保險年度內,第一次及以后住院的起付標準均為650元;報銷比例70%;封頂線18萬元。
(二)基本醫(yī)療支付標準:1、起付線:社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)100元,二級以上醫(yī)療機構550元。2、報銷比例:社區(qū)衛(wèi)生服務站55%、社區(qū)衛(wèi)生服務中心50%、二級以上醫(yī)院35%。3、封頂線:3000元。4、參合農民因急診或經過轉診可以在朝陽區(qū)域內定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)異地就醫(yī),享受本鄉(xiāng)基本醫(yī)療同等報銷政策。
(三)藥品報銷范圍和負擔比例執(zhí)行《北京市基本醫(yī)療保險藥品目錄》,對標有部分負擔的藥品個人先負擔10%(個別藥品為50%),其余費用再納入報銷范圍。對標有“適”字的藥品只能在規(guī)定的適應癥(或病種)范圍內使用,若超范圍使用,不予支付。
2、新農合的報銷標準
(一)檢查費、治療費如何報銷?
答:執(zhí)行《北京市基本醫(yī)療保險診療項目目錄》,對單項檢查、治療費用≥200元以上的項目以及彩色超聲波檢查個人負擔8%,其余費用再納入報銷范圍。
(二)、貴重材料如何報銷?
答:在檢查、治療項目中單項費用≥500元的醫(yī)用材料,個人負擔30%,其余費用再納入報銷范圍。對沒有納入醫(yī)保報銷或不符合適應癥使用的材料費不予支付。
(三)、安裝體內人工器官費用如何報銷?
安裝在體內的人工器官,納入支付范圍的最高費用標準如下:心臟起搏器:單腔的每套25200元;雙腔及三腔的每套32400元;臨時的每套10800元。心臟瓣膜:生物膜每套12600元;機械膜每套14400元。人工晶體每只1215元。人工關節(jié):人工髖關節(jié)每套8100元;人工膝關節(jié)每套9000元;人工股骨頭(半髖關節(jié))每套5940元。人工血管:一次住院期間發(fā)生的人工血管費用32400元。安裝埋藏式心臟復律除顫器及其他體內人工器官32400元。安裝體內人工器官實際收費低于上述標準的,按實際收費金額納入支付范圍。
(四)、關于器官移植、組織移植如何報銷?
答:器官移植、組織移植列入報銷范圍的項目為:腎臟、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植,其它移植不在報銷范圍。器官移植、組織移植中器官源、組織源及其相關費用不予報銷。“相關費用”是指組織源、器官源的取材費、運輸費、供受雙方的配型費及其它與供體有關的費用。
【案例】
舉例一:張某在一級醫(yī)院住院共計花費2400元,計算補償分二步。第一步:扣除自費項目及按規(guī)定不予補償?shù)馁M用(假如為100元),納入報銷范圍的費用為2400-100=2300元。第二步:扣除一級醫(yī)院起付線300元,2300-300=2000元。按照5萬元以下報銷比例60%計算,報銷金額2000×60%=1200元。
舉例二:王某在二級醫(yī)院住院共計花費6萬元,計算補償分三步。第一步:扣除自費項目及按規(guī)定不予補償?shù)馁M用(假如為1200元),納入報銷范圍的費用60000-1200=58800元。第二步:扣除二級醫(yī)院起付線1000元,納入報銷范圍的費用58800-1000=57800元。第三步:57800元按照分段補償比例進行結報。按照5萬元以下報銷比例60%計算,報銷金額(50000-1000)×60%=29400元。按照5萬元以上報銷比例70%計算,報銷金額8800×70%=6160元。最后合計支付金額29400+6160=35560(元)
如果同年第二次或多次住院,同級別醫(yī)院起付線減半,計算方法同上。
舉例三:劉某因肺癌在三級醫(yī)院住院共計花費8萬元,計算補償分三步。第一步:扣除自費項目及按規(guī)定不予補償?shù)馁M用(假如10000元),則納入報銷范圍的費用80000-10000=70000元。第二步:扣除三級醫(yī)院起付線1300元,納入報銷范圍的費用70000-1300=68700元。第三步:肺癌屬15種大病,按照75%的比例報銷,報銷金額68700×75%=51525元。