為貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署，以及《國家醫(yī)療保障局關(guān)于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕14號）要求，扎實(shí)推進(jìn)基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)、基金監(jiān)管信用體系建設(shè)試點(diǎn)和醫(yī)保智能監(jiān)控示范點(diǎn)建設(shè)（以下簡稱“兩試點(diǎn)一示范”）工作，制定本方案。
一、總體要求
（一）目標(biāo)任務(wù)
利用2年時(shí)間，試點(diǎn)（示范點(diǎn)）地區(qū)監(jiān)管方式創(chuàng)新、信用體系建設(shè)、智能監(jiān)控工作取得顯著進(jìn)展，形成可借鑒、可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗(yàn)、模式和標(biāo)準(zhǔn)，推動(dòng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作取得新突破。
（二）基本原則
一是上下聯(lián)動(dòng)。建立“兩試點(diǎn)一示范”工作協(xié)調(diào)機(jī)制，明確國家、試點(diǎn)（示范點(diǎn)）省份和試點(diǎn)(示范點(diǎn))地區(qū)職責(zé)，統(tǒng)籌抓好落實(shí)。
二是多方參與。加強(qiáng)與相關(guān)部門的協(xié)同配合，多種渠道、多種形式引入社會(huì)資源參與試點(diǎn)（示范點(diǎn)）工作。
三是加強(qiáng)考核。建立健全試點(diǎn)（示范點(diǎn)）地區(qū)績效考核評價(jià)指標(biāo)體系，結(jié)合基金監(jiān)管實(shí)際績效科學(xué)開展考核評價(jià)。
二、工作內(nèi)容
（一）基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)
試點(diǎn)地區(qū)可側(cè)重以下一個(gè)或幾個(gè)方面進(jìn)行試點(diǎn)。
一是引入社會(huì)力量參與監(jiān)管。積極引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方力量，充分發(fā)揮專業(yè)技術(shù)支持作用，建立健全數(shù)據(jù)篩查、財(cái)務(wù)審計(jì)、病歷審核等合作機(jī)制，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管關(guān)口前移、高效、精準(zhǔn)。
二是構(gòu)建部門聯(lián)動(dòng)監(jiān)管機(jī)制。加強(qiáng)與衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管、藥監(jiān)等部門協(xié)作，進(jìn)一步健全統(tǒng)一部署、聯(lián)合檢查、案件通報(bào)、案件移交、聯(lián)合懲戒等工作機(jī)制；建立健全聯(lián)合行動(dòng)、“一案多查”、“一案多處”工作機(jī)制，規(guī)范工作流程；統(tǒng)籌推進(jìn)基金監(jiān)管重大行動(dòng)開展、重大案件查處等工作，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管全鏈條無縫銜接。