關于調整清遠醫(yī)保病種分值結算辦法政策的通知（征求意見稿）

清遠醫(yī)保病種分值結算辦法政策

依據國家醫(yī)保局、財政部《關于完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資和待遇政策的指導意見》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕32號)和省醫(yī)保局《關于印發(fā)廣東省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院待遇管理實施細則(試行)的通知》(粵醫(yī)保發(fā)〔2021〕16號)精神，經研究，擬對清遠市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險病種分值結算辦法進行調整?，F(xiàn)將征求意見稿全文予以公布，征求社會各界意見。

1.政策調整的背景

國家醫(yī)保局、財政部印發(fā)的《關于完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資和待遇政策的指導意見》要求，完善病種分值定價機制，規(guī)范醫(yī)療機構病種分值申報行為，提高醫(yī)?；鹗褂眯省Ｊ♂t(yī)保局印發(fā)的《關于印發(fā)廣東省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院待遇管理實施細則(試行)的通知》明確，建立住院醫(yī)療費用按病種分值付費機制，病種分值由省醫(yī)保局統(tǒng)一制定。為貫徹落實國家和省的政策要求，提高清遠市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金使用效率，擬調整我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保病種分值結算辦法。

2.政策調整的主要內容

調整病種分值的主要內容包括：一是調整病種分值。按照國家醫(yī)保局印發(fā)的《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院待遇管理辦法》要求，對2020版病種分值進行調整，并增加部分病種。調整后的病種分值為4519個。二是調整醫(yī)保支付比例。按照廣東省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院待遇管理實施細則(試行)的要求，將醫(yī)保支付比例調整為70%。三是住院起付線和封頂線。調整住院起付線為100元，封頂線為30萬元。四是特種病待遇。將特種病治療納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷范圍，特種病待遇按住院治療待遇執(zhí)行。

3.新政策實施時間表

擬于2023年7月1日起實施。

4.其他

如有任何意見或建議，請在2023年6月30日前反饋至清遠市醫(yī)療保障局醫(yī)政管理科，郵箱：qy_yzglk@163.com。

根據《關于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》（人社部發(fā)〔2012〕70號）、《關于印發(fā)基本醫(yī)療保險付費總額控制經辦規(guī)程的通知》（人社廳發(fā)〔2012〕113號）、《印發(fā)〈清遠市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構住院費用按病種分值結算實施辦法〉（試行）的通知》（清人社〔2014〕198號）規(guī)定，通過總結《關于進一步完善我市病種分值結算辦法有關問題的通知》（清人社〔2016〕98號）一年來執(zhí)行情況，分析2015年度至2016年度運行數(shù)據，充分征求各醫(yī)療機構及相關部門意見，現(xiàn)對我市病種分值結算辦法相關政策調整如下：

一、醫(yī)療機構集團的劃分

從2017年起，按醫(yī)療機構等級劃分醫(yī)療機構集團，即：三級醫(yī)院為第1集團，二級醫(yī)院為第2集團，一級醫(yī)院為第3集團。

二、醫(yī)療機構系數(shù)的確定

（一）各醫(yī)療機構按近3年住院次均費用確定其醫(yī)療機構系數(shù)，近3年醫(yī)療機構次均費用增長超過5%的，超出的住院醫(yī)療費用不納入醫(yī)療機構系數(shù)計算。